Ereignisbericht lesen |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Cerebrale Vorschädigung und C2-Abhängigkeit bekannt. Patient stark bewusstseinsgetrübt; hat im Bett erbrochen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach elektivem Eingriff Beginn der Bierapplikation auf der Intensivstation zur Entzugsprophylaxe - Am nächsten Tag Verlegung auf die Allgemeinreaktion: Dort erhält der Patient zur weiteren Entzugsdelir Prophylaxe im Tagesverlauf weiterhin Bier - Am frühen Abend fällt der Patient erstmalig durch Erbrechen auf - er hatte diesbezüglich "nichts bemerkt / sich nicht gemeldet" - einige Zeit später wird der Patient stark bewusstseinsgetrübt im Erbrochenen liegend vorgefunden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Allgemeinchirurige Intensivstation Normalstation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Erbrechen Durchgangssyndrom/Delirium Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | In bestimmten Risikokonstellationen längere Überwachung auf der Intensivstation bzw. engmaschige Überprüfung der Vigilanzsituation - insbesondere, wenn es diesbezüglich Auffälligkeiten gibt. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |