| Ereignisbericht lesen |
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 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Vorerkrankungen: Epilepsie | |||
| Wichtige Begleitumstände | Mehrfache Verlegungen innerhalb des Hauses | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient hat vermutlich auf Normalstation gekrampft und war gestürzt. Die antiepiletptische Therapie mit Phenytoin wurde auf Station über einige Wochen vergessen. Im initialen Aufnahmebogen wurde diese medikamentöse Therapie aber explizit erwähnt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Kopf Anamnese Ãœbertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Vollständige initiale Aufnahme inklusive Medikamentenanamnese auf Intensivstation nach Krampfanfall. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach den Verlegungen war es zu einem Informationsverlust gekommen.Die antiepileptische Therapie wurde nicht weitergeführt. Bei einer Aufnahme war die Vormedikation nicht auf dem Aufnahmebogen vermerkt worden. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei jeder internen Wiederaufnahme kritische Durchsicht sämtlicher Unterlagen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Anamnese, Anmanese, Anamnese, deutlicher vorstrukturierter Aufnahmebogen, ähnlich Innere, Neurochirurgie und vollständiges Ausfüllen! Ständiges kritisches Überprüfen der Medikation und möglicher Vorerkrankungen. Die elektronische Akte gibt es seit geraumer Zeit (Befunde/Briefe) und die OP-Berichte werden nun auch von allen Chirurgen ins SAP eingetragen. Maßnahmen: Die elektronische Akte gibt es seit geraumer Zeit (Befunde/Briefe) und die OP-Berichte werden nun auch von allen Chirurgen ins SAP eingetragen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |