Ereignisbericht lesen

    



 Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSättigungsabfall und Kreislaufinstabilität
Wichtige BegleitumständeBei Monitorschulung wurde die Standardeinstellung nicht vermittelt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Ãœbernahme aus dem OP, Anschluss an den Monitor, Alles ok. 1 Minute später beobachtet eine 2. Person, dass der Patient zyanotisch und nicht ansprechbar ist. Nach rascher Behandlung ist alles wieder in Ordnung. Es war nicht kar, dass nach Monitorstart alle Alarme für 2 Minuten aus sind. Auch eine Asystolie erzeugt keinen Alarm. Der Hinweis auf dem Monitor ""Alarme aus"" ist sehr klein und leicht zu übersehen."Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient wurde nach Ãœbergabe nicht konsequent beobachtet
Eigener Ratschlag "Schulung der Mitarbeiter
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beitragende Faktoren in diesem Fall:

Bereich Ausbildung:
Bei der Schulung wurde die Standardeinstellung nicht übermittelt -> wichtige Information für die Schulung durchführenden Personen, diese Information bei der nächsten Schulung weiterzugeben. Und Information der Mitarbeiter, die die Schulung bereits erhalten haben über die Besonderheit der Monitorkonfiguration.

Bereich Ausrüstung/ Geräte:
Nach Monitorstart sind alle Alarme für 2 Minuten ausgestellt -> ist diese Einstellung so gewünscht? Wäre eine Einstellung mit sofortiger Alarmgebung sinnvoller?

Bereich Aufgabe:
Patient wurde nach Übergabe nicht konsequent beobachtet -> während der Übergabe bewegt sich die Aufmerksamkeit vom Patienten weg, obwohl es um den Patienten geht. Hier könnte das Team zusammen diskutieren, wie diese Phase optimiert werden könnte, z.B. wenn machbar, dass eine Person auch während der Übergabe auf den Patienten schaut.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.