| Ereignisbericht lesen |
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 Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | keine neurologischen Defizite post-operativ | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ein einige Tage zuvor gelegter Periduralkatheter musste wegen Problemen an der Einstichstelle (Schmerzen und Rötung) entfernt werden. Der Patient wünschte jedoch einen erneuten Periduralkatheter für die Operation, da er Vollnarkosen nur schlecht verträgt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat zur Operation einer unteren Extremit einen Periduralkatheter gelegt bekommen (komplikationslose Anlage, keine Thromboseprophylaxe). Unkomplizierter erster postoperativer Tag. In der Nacht Entwicklung von Rückenschmerzen, die im Laufe der Nacht trotz adäquater Medikation (periphere Analgetika und Opiat) unerträglich wurden. Vom Dienstarzt wurde der Periduralkatheter nachts pausiert, die Schmerzen aber nicht als akut bedrohlich eingeschätzt, da der Patient berichtete, daß er diese Schmerzen bereits seit längerem habe. Am darauffolgenden Morgen Anforderung des Akutschmerzarztes durch den Stationsarzt, da der Patient weiter stärkste Rückenschmerzen beklagte. Dieser kam sofort auf Station, fand den Patient mit offensichtlich stärksten Schmerzen im Bett, kann kaum Auskunft geben. Bei der Untersuchung ist die Katheter-Einstichstelle nicht gerötet oder sonst auffällig verändert, aber auf Druck Auslösung starker Schmerzen in diesem Bereich. Nach Rücksprache mit dem Oberarzt wird nach Entfernung des Periduralkatheters (mögliche Störung im Tomographen) eine Notfall-Tomographie durchgeführt, indem ein epidurales Hämatom im Bereich der Einstichstelle diagnostiziert wird. Daraufhin sofortige Information der behandelnden Unfallchirurgen, die den Patienten im nächsten freien OP einplanen und laminektomieren. Vorher noch neurologisches Konsil mit leichten Ausfällen im Obturatoriusbereich. Post-operativ schnelle neurologische Erholung und Verlegung auf Reha ohne neurologisches Defizit. | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie Krankenhaus Rückenmarknah Lähmung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion des Stationsarztes morgens mit Info des Akutschmerzarztes. Schnelle Reaktion des Akutschmerzarztes, der aufgrund der Beschwerdeschilderung sofort den Verdacht auf ein epidurales Geschehen hatte und die sofortige Diagnostik eingeleitet hat. Schnelle Operation nach Diagnosestellung (im Fenster von 6 Stunden) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Dies ist ein sehr seltener Fall, da beim Patienten keine Risikofaktoren für eine Blutung vorlagen. Man sollte bei starken Rückenschmerzen im Einstichbereich eines PDKs aber immmer sofort reagieren und den Patienten anschauen und auch im Zweifelsfall eine Tomographie durchführen lassen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienLenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |