Ereignisbericht lesen |
TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Neugeborenes auf neonatologischer Intensivstation | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "TRIS-Puffer wurde peripher (nicht zentral) i.v. angehängt und führte zu Hautschädigung. Grund: Angabe im computergestützten Medikamentensystem nur i.v. oder als Kurzinfusion möglich | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Nebenwirkungen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Verletzung Computer Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
keine Unterscheidung im Medizinischen Computersystem - Cofaktor: wenig Erfahrung mit der Substanz." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kontrolle nach einiger Zeit führte zu Beendigung der Infusion | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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