| Ereignisbericht lesen |
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 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | unkritisch | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit dem letzten Monitor Softwareupdate sind die Blutdruckalarmparameter und Werte angepasst worden. Nun ist der Standardwert eingestellt auf systolisch >90mmHg. Da bei vielen Patienten der Mitteldruck, gerade bei Anästhesieeinleitungen wichtig ist, können sehr niedrige Mitteldruck - Werte von <55mmHg vorhanden sein, trotz RR syst >90mmHg. Dies kann im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Patientenzuständen fĂĽhren. Eine mögliche Einstellung wären: Alarm bei Mitteldruck <65mmHg Eine weitere Problematik ist die Alarmeinstellung des Pulses von <50/min, besser wäre hier <45/min (ist nur störend, nicht gefährlich). | Schlagwörter | ||
| Technik Krankenhaus OP Einleitung intraoperativ Ausleitung Aufwachraum Patientenverletzung / Gefährdung Monitoring Alarmgrenzen / Alarmfunktionen EKG (Ableitung etc..) RR-Messung (Intervall, Art, ...) Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Dokumentation Computer Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Geräteeinweisung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personal hat die Situation schnell erfasst und hat entsprechend gehandelt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Diese Situation kann sich schnell und häufig wiederholen, evtl mit kritischem Ausgang für den Patienten. | |||
| Eigener Ratschlag | Neues Softwareupdate die Alarmgrenzen betreffen, bitte dann mit Anästhesie absprechen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · FĂĽhrung / Koordination · Team- UnterstĂĽtzung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |