Ereignisbericht lesen |
DĂŒnne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | schwerbehinderter Patient mit Ileus | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient selbst war zwar kommunikationsfĂ€hig, aber zur Anamnese kaum zu befragen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wurde mit Ileus aufgenommen und sollte sofort einer OP zugefĂŒhrt werden. Erst unmittelbar vor Narkoseeinleitung wurde eine 14-CH-Magensonde gelegt, die nur wenig Mageninhalt förderte. Nach der erfolgreichen Ileuseinleitung und dem OP-Beginn wurde vom Operateur festgestellt, daĂ der Magen sehr voll war. Ăber die nun neu gelegte dickere Magensonde entleerten sich knapp zwei Liter Mageninhalt. | Schlagwörter | ||
AllgemeinanÀsthesie Einleitung RSI |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient wurde sehr ausgiebig prÀoxigeniert, sodaà trotz verlÀngerter Einleitung (Verzicht auf Succinylcholin zur Relaxation bei Tetraparese) auf die Maskenbeatmung verzichtet werden konnte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die klinische Untersuchung und der Ultraschallbefund hĂ€tten auf den vollen Magen hindeuten mĂŒssen. Aus Mitleid mit dem schwerbehinderten Patienten wurde auf eine lebensnotwendige MaĂnahme verzichtet. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Sensibilisierung aller Mitarbeiter fĂŒr das Einlegen einer (doppellĂ€ufigen) Magensonde bei gegebener Indikation prĂ€operativ bereits auf Station, ggf. RĂŒcksprache mit der AnĂ€sthesie. Klinikweite Festlegung auf doppellĂ€ufige Magensonden bei allen Ileuspatienten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · FĂŒhrung / Koordination · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |