Ereignisbericht lesen |
Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient nicht betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Gleiches Aussehen von Verpackung ""Clarithromycin 500 Tbl."" und ""Cotrim forte 960 Tbl."" störend hierbei - Lagerung im Medikamentenschrank beides unter ""C"" - bei fast identischer Verpackung und zusätzlichen Streßfaktoren Verwechslung beider Medikamente denkbar. Medikamente sind von der gleichen Firma." | Schlagwörter | ||
Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Beachtung der 5R - Regel | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Verwechslungen von Medikamenten sind ein häufiges Problem bei PaSIS . Leider ist die Industrie sehr zurückhaltend, wenn es darum geht, ihre Verpackungen zu verändern (Stichwort corporate identity). Am besten hilft wohl nur sich immer wieder konsequent an die 5-R-Regel zu halten. | ||
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