Ereignisbericht lesen |
Perfusorkonzentration bei Sufentanil | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intrakranielle OP, keine weiteren Vorerkrankungen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intrakranielle OP in TIVA. Ausgangs RR leicht hyperton, normfrequent. Einleitung Sufentanil 0,5myg/kg(aus Perfusor) und 2,5 mg/kg Propofol,nach intubation normoton. Danach RR-Anstieg bis > 180 mmHg systolisch. Propofolperfusor 5-12mg/kg und Sufentanilperfusor o.5myg/KG -0,8myg/kg weiterhin hyperton trozt fraktionierter Gabe von 25mg Ebrantil und Catapresen 0.15mg und zweimaligen Bolus von 0.5myg/kg aus Sufentanilperfusor weiterhin hyperton bis 200 mmHg (jetzt Schnitt OP)nach Rücksprache mit OA: Narkosegas eingeleitet daraufhin sofort RR-Antwort mit langsamen Absinken,daraufhin habe ich eine Sufenta mite aufgezogen und einen Bolus aus der Hand gegeben-promte Reaktion:RR normorton--Danach Perfusorspritze ausgetauscht und dann alles O.B. Narkosegas ausgewaschen TIVA O.B | Schlagwörter | ||
Neuroanästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Narkosegas eingesetzt und Sufenta mite aus der Hand | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Schneller der Perfusorbeladung misstrauen? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |