| Ereignisbericht lesen |
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 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | beatmetes Neugeborenes in externem Spital | |||
| Wichtige Begleitumstände | nachts | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt ruft nachts aus externem Spital an, um ein beatmetes Kind mit steigendem Sauerstoffbedarf zu transferieren. Dringlichkeit bleibt bei dem Gespräch unklar! Der Anrufer wird aus unterschiedlichen Gründen von Intensivstation zu Intensivstation verbunden und erhält jeweils eine Absage zur Aufnahme des Kindes. Alle Stationen hätten bei bekannter Dringlichkeit der Ãœbernahme Kapazität schaffen können! Es fand aber keine Kommunikation zwischen unseren Stationen statt. Einige Zeit später später ruft externer Arzt nochmals an, da jetzt die Lage dringlicher geworden war. Ein akuter Transfer wird vereinbart. Das Kind ist inzwischen in sehr kritischem Zustand... | Schlagwörter | ||
| Neonatologie Intensivstation Beatmung Platzmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Beim zweiten Anruf wurde sofort gehandelt, aber kritischer Zeitverlust | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Dienstärzte der entsprechenden Stationen wussten nichts über die Entscheidung der anderen Kollegen - keine Kommunikation untereinander. Der externe Arzt muß die einzelnen Stationen anrufen | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Anruf von ausserhalb kümmert sich der erste angerufene Dienstarzt darum, einen Platz an einer der Intensivstationen zu organisieren und gibt diese Info dann dem externen Spital Bescheid. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Aufgrund der Zeitverzögerung bis zur Übernahme verschlechterte sich der Zustand des Patienten. | |
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Patienten die dringend zur Verlegung anstehen, weil sich ihr Zustand verschlechtert, müssen ganz eindeutig als solche angemeldet werden. | |
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Ein übergeordneter Organisator der die Belegung auf den Intensivstationen kennt und weiss, dass und wo ein Platz geschaffen werden kann, sollte in einem solchen Fall bestimmt werden. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei der ersten Anfrage um einen Platz auf jeder der Intensivstationen wurde der Patient abgelehnt, da der tatsächliche Zustand des Patienten vom Anmelder nicht deutlich genug mitgeteilt wurde. | |
Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum) |
Die Intensiv-Teams hatten in dem Moment des Anrufes keine Aufnahmekapazität, wussten aber auch nicht, dass der Anrufer schon mehrmals weiterverbunden und die Übernahme des Patienten an anderer Stelle bereits abgelehnt wurde. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Keinem der Gesprächspartner war bekannt, dass es sich um eine dringende Verlegung bei Verschlechterung des Zustandes des Patienten handelte. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund der unklaren Anfrage wurde wertvolle Zeit verloren, bis der Transfer des Patienten stattfinden konnte. | |
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Wäre ein übergeordneter Ansprechpartner gefunden worden, der die Organisation der Aufnahme geregelt hätte, hätte die Verlegung früher stattfinden können | |
Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren) |
Als den Intensiv-Teams die Dringlichkeit der Verlegung bekannt war, wurde sofort Übernahmekapazität geschaffen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Psychologische Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Team- Unterstützung · | ||
