Ereignisbericht lesen |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Störungen bei Medikamente richten durch Telefon, andere Berufsgruppen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Richten der Medikamente wurden die Medikamente der Patienten vertauscht. Medikamente des einen Patienten wurden in die Medikamentenschachtel des Bettnachbarn gerichtet. Störungen durch Telefon, Patientenklingel, andere Berufsgruppen. Fehler wurde beim Austeilen der Medikamente entdeckt und korrigiert. | Schlagwörter | ||
Andere Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der Medikamente beim Austeilen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | - Richten der Medikamente zu einem anderen Zeitpunkt ohne so viele Störungen? - Richten der Medikamente durch die Bereichspflegenden hintereinander, wobei der freie Mitarbeiter Telefonate und Klingel übernimmt? | |||