Ereignisbericht lesen

    



 Opiat zum Einschleusen ohne ÜberwachungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit einer Fraktur kommt zur operativen Versorgung in den OP.
Wichtige BegleitumständeOP-Koordinator wurde auf die fehlende Überwachung hingewiesen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufgrund großer Schmerzen bekommt der Patient, der ca. 30 Minuten vor OP-Ende der laufenden OP bestellt wurde zum Einschleusen ein Opiat. Danach ist der Patient schläfrig, atmet spontan.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Unfallchirurgie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Atemweg
Lagerung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Monitoring
Tragen / OP-Tisch
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Durch die Schläfrigkeit tolerierte der Patient die Nasensonde mit Sauerstoff und blieb ruhig liegen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Patient war am Monitor verkabelt, jedoch war niemand in der Nähe, der einen Alarm gehört hätte. Patient hätte unbemerkt durch das Opiat in die Hypoxämie kommen können, oder auch vom OP-Tisch stürzen. Das Ausschleusen eines Patienten, bis er im AWR wieder verkabelt ist, dauert bis zu 10 Minuten. In dieser Zeit war der andere Patient nicht betreut.
Eigener Ratschlag Patienten mit hochpotenten Analgetika`s, bzw. sonstiger Prämedikation darf nicht mehr ohne Überwachung bzw. unbeobachtet auf dem OP Tisch liegen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Ein prämedizierter Patient ist wie ein Klienkind oder ein dementer geriatrischer Patient zu behandeln. Das bedeutet, er braucht eine lückenlose Überwachung. Durch die Medikamente ist es nicht vorhersehbar, wie er mit Kreislauf und Atmung reagiert, oder ob er plötzlich aufstehen möchte.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Ein prämedizierter Patient sollte nie ohne Aufsicht auf der schmalen OP-Trage liegengelassen werden. Zu seinem eigenen Schutz sollte nach Möglichkeit auch die Gurte an Extremitäten und Bauch angelegt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Teamkultur ·