Ereignisbericht lesen |
Perfusoretikettenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient intubiert, beatmet und kreislaufinsuffizient: daher katecholaminpflichtig | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekam über mehrere Tage Dobutamin als Perfusormedikation injiziert ( nach fachärztlicher Anordnung). Kollege bemerkte, daß nicht ein Dobutaminetikett sondern ein Dopaminetikett auf der Spritze aufgebracht war. Nach Kontrolle aller Medikamentenflaschen im Altglas fanden sich nur Dobutaminflaschen. Einschätzumg: Es wurde das angeordnete Medikament verabreicht aber die Etikettierung war falsch | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Medikamentenbezeichnung Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der verordneten Medikamente nach Verordnungsplan am Patienten, dadurch fiel es auf | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Etiketten für Dobutamin und Dopamin sind beide gelb mit den gleichen 2 ersten Buchstaben, kein zertifiziertes Etikettensystem nach DGAI - Empfehlung implementiert | |||
Eigener Ratschlag | Einführung eines zertifizierten Etikettensystems für Perfusorspritzen nach DGAI Empfehlung | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, dass ein routinemäßiger Check des Patienten, seiner Anordnungen, der Perfusoren ( Laufrate und Dosierung) und Infusionen bei der Übernahme Fehler entdecken und beheben kann. Dieses Maßnahme sollte ein standardisiertes Vorgehen sein. In diesem Fall wurde ein Perfusor mit einer nicht angeordneten Beschriftung bemerkt. Auf der Spritze befand sich das Etikett eines nicht verordneten Medikamentes, im Glasabfall befand sich die Ampulle des angeordneten Medikamentes. Die Medikamente haben in diesem Fall dieselbe Farbe der Aufkleber und die identischen Anfangsbuchstaben. Um die Verwechslungsgefahr zu minimieren empfehlen wir die Benutzung von farblich gekennzeichneten Klebeetiketten der ISO-Norm 26825/2007. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch die Kontrolle des Abfalles konnte festgestellt werden, dass sich keine Ampulle des auf der Beschriftung stehenden Medikamentes befand, sondern eine Ampulle das angeordneten Medikamentes. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Bei der Kontrolle der Medikamente wurde ein nicht angeordnetes Medikament bemerkt. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Die Klebeetiketten der Medikamente hatten dieselbe Farbe und gleiche Anfangsbuchstaben. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um die Verwechslungsgefahr zu reduzieren empfehlen wir die Einführung farblich gekennzeichneter Etiketten der ISO-Norm. Diese Norm ordnet Medikamente einer Wirkungsgruppe und einer einheitlichen Farbe zu. |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Auf dem Verordnungsbogen war ein anderes Medikament angeordnet, als auf der Spritze beschriftet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |