Ereignisbericht lesen

    



 PerfusoretikettenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient intubiert, beatmet und kreislaufinsuffizient: daher katecholaminpflichtig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekam über mehrere Tage Dobutamin als Perfusormedikation injiziert ( nach fachärztlicher Anordnung). Kollege bemerkte, daß nicht ein Dobutaminetikett sondern ein Dopaminetikett auf der Spritze aufgebracht war. Nach Kontrolle aller Medikamentenflaschen im Altglas fanden sich nur Dobutaminflaschen. Einschätzumg: Es wurde das angeordnete Medikament verabreicht aber die Etikettierung war falsch Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle der verordneten Medikamente nach Verordnungsplan am Patienten, dadurch fiel es auf
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Etiketten für Dobutamin und Dopamin sind beide gelb mit den gleichen 2 ersten Buchstaben, kein zertifiziertes Etikettensystem nach DGAI - Empfehlung implementiert
Eigener Ratschlag Einführung eines zertifizierten Etikettensystems für Perfusorspritzen nach DGAI Empfehlung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass ein routinemäßiger Check des Patienten, seiner Anordnungen, der Perfusoren ( Laufrate und Dosierung) und Infusionen bei der Übernahme Fehler entdecken und beheben kann. Dieses Maßnahme sollte ein standardisiertes Vorgehen sein. In diesem Fall wurde ein Perfusor mit einer nicht angeordneten Beschriftung bemerkt. Auf der Spritze befand sich das Etikett eines nicht verordneten Medikamentes, im Glasabfall befand sich die Ampulle des angeordneten Medikamentes. Die Medikamente haben in diesem Fall dieselbe Farbe der Aufkleber und die identischen Anfangsbuchstaben. Um die Verwechslungsgefahr zu minimieren empfehlen wir die Benutzung von farblich gekennzeichneten Klebeetiketten der ISO-Norm 26825/2007.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch die Kontrolle des Abfalles konnte festgestellt werden, dass sich keine Ampulle des auf der Beschriftung stehenden Medikamentes befand, sondern eine Ampulle das angeordneten Medikamentes.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Bei der Kontrolle der Medikamente wurde ein nicht angeordnetes Medikament bemerkt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die Klebeetiketten der Medikamente hatten dieselbe Farbe und gleiche Anfangsbuchstaben.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um die Verwechslungsgefahr zu reduzieren empfehlen wir die Einführung farblich gekennzeichneter Etiketten der ISO-Norm. Diese Norm ordnet Medikamente einer Wirkungsgruppe und einer einheitlichen Farbe zu.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Auf dem Verordnungsbogen war ein anderes Medikament angeordnet, als auf der Spritze beschriftet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat