| Ereignisbericht lesen |
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 Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Bronchoskopie eines Patienten mit einer Virusinfektion | |||
| Wichtige Begleitumstände | Das Gerät zur maschinellen Aufbereitung von Bronchoskopen ist defekt. Nach der Untersuchung muss das Endoskop daher von Hand aufbereitet werden, was nur wenige Male pro Jahr geschieht und somit kein Routineverfahren darstellt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nicht in den primären Aufbereitungsprozess involvierte Pflegeperson entdeckt Bronchoskop in der Tauchwanne. Die Wanne ist nicht beschriftet, die Färbung der Lösung lässt aber RĂĽckschlĂĽsse auf eine falsche Desinfektionslösung zu, die fĂĽr diesen Zweck laut Hygieneplanverordnung weder geeignet noch zulässig ist. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Infektionen und Hygiene Sonstige Geräte Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bronchoskop wurde erneut mit korrekter Desinfektionslösung manuell aufbereitet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die exakten manuellen Aufbereitungshinweise, inklusive Desinfektionlösungen und Mischverhältnissen, sind schriftlich, in Augenhöhe des Aufbereitungsplatzes hinterlegt. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Unsicherheit immer Nachfragen um Schaden zu vermeiden! | |||