Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Insulin statt HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandZustand nach massiver Wundfläche und multiplen Vorerkrankungen (v.a. kardial)
Wichtige BegleitumständePatient war wach, orientiert und spontanatmend. Oraler Kostaufbau seit mehreren Tagen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient benötigte aufgrund seiner chirurgischen Versorgung einen Heparinperfusor auf hoher Laufrate. Außerdem benötigte er intermittierend Insulin. Der Patient fiel durch ständige Hypoglykämien (BGA, Labor, Kaltschweißigkeit, Unwohlsein) auf , die nicht vorbeschrieben und auch im bisherigen stationären Verlauf nicht bekannt waren. Eine Substitution von G20% war mehrfach erforderlich. Nach Überprüfung der laufenden Perfusoren fiel auf, dass statt Heparin ständig Insulin gegeben wurde. Es lag eine Medikamentenverwechslung vor.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutzucker
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient konnte sich verbal äußern, dass er sich unwohl und kaltschweißig fühlt. So fiel die Hypoglykämie frühzeitig auf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Medikamentenverwechslung
Eigener Ratschlag -5-R-Regel beachten -Medikamente getrennt voneinander lagern