Ereignisbericht lesen

    



 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein aufgezogenes Medikament wird mit einer NaCl 0,9% gef├╝llten Spritze( als Sp├╝lung) in eine Nierentasse gelegt. Die NaCl 0.9% Spritze wird nicht mit einem Sticker ("Sp├╝lung/NaCl o,9%") beklebt. Potentieller Fehler: Die Sp├╝lung wird vor dem Medikament verabreicht.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer alle vorbereiteten Medikamente und NaCl 0,9%-Sp├╝lungen beschriften. Dies wird bei Perfusorspritzen und Infusionen auch gemacht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Genaue Beschriftung jeder Medikation sollte durchgef├╝hrt werden. Unbeschriftete Spritzen d├╝rfen nicht appliziert werden (falls nicht selbst oder unmittelbar (4-Augen-Prinzip) aufgezogen) Diese Information wird an Pflege und ├Ąrztliches Personal per email und Teambesprechung kommuniziert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Keine unbeschriftetenn Spritzen verabreichen, und alle beschrifteten vor verabreichung genau kontrollieren (double-check)

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Leitlinie erstellen, in der genau festgelegt wird, wie, und dass alle Medikamentenspritzen beschriftet werden .
Diese Leitlinie ist verbindlich und muss von allen eingehalten werden.
Information des ├Ąrztlichen und pflegerischen Teams zeitnah.
 Hauptkategorien
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