Ereignisbericht lesen

    



 Ãœbernahme postoperativer PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ noch sediert.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Ãœbernahme liegen die Patienten in Tücher gehüllt auf Blasenkatheter, Redonschläuchen( teilweise auf "Ãœberlauf", d.h. der Sog ist mittels Kanülen mit Filteraufsatz abgelassen worden, die liegenden Kanülen sind immer wieder nicht fixiert), Infusionsleitungen laufen kreuz und quer über die Patienten, Monitorkabel (EKG-Elektroden am Rücken befestigt) liegen dazwischen, Dreiwegehähne sind nicht abgestöpselt, evtl. liegen auch Perfusoren und Drainagepumpen auf dem Patienten.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Fixierung von Material etc.
Sonstige Geräte
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Patientenübergabe der Intensivpatienten an das Pflegepersonal findet nicht an der OP-Schleuse sondern erst auf der Intensivstation statt (durch den hier anwesenden Anästhesisten). Bei den Patienten für den Aufwachraum werden die Tücher unter dem im Bett liegenden Patienten (ohne den Patienten anzudrehen) entfernt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.