Ereignisbericht lesen

    



 Berechtigungen f├╝r R├ÂntgenanforderungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeFall 1: Falsche Seite angefordert f├╝r CT Untersuchung einer Extremit├Ąt. Fall 2: Von Pflegekraft vorbereitete Anforderung ohne Pr├╝fung freigegeben. Unn├Âtige R├Â-Untersuchung erfolgte.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach den F├Ąllen ist aufgefallen, dass die anfordernde Person laut R├Ântgenverordnung keine Berechtigung zur Freigabe von Anforderungen haben d├╝rfte. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unn├Âtige R├Ângenuntersuchungen erf├╝llen den Tatbestand der K├Ârperverletzung
Eigener Ratschlag Berechtigungen ├╝berpr├╝fen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Eine Seitenverwechslung bei einer Untersuchung kann durch kurzes Nachfragen beim Patienten in den meisten F├Ąllen verhindert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auf der Anforderung wurde die falsche Seite angegeben. Die Untersuchung wurde durchgef├╝hrt. Seitenverwechslungen sind in der Medizin keine Seltenheit.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Durch eine regelm├Ą├čige ├ťberpr├╝fung der Berechtigungen k├Ânnen fehlende Berechtigungen bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.