Ereignisbericht lesen

    



 Berechtigungen für RöntgenanforderungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeFall 1: Falsche Seite angefordert für CT Untersuchung einer Extremität. Fall 2: Von Pflegekraft vorbereitete Anforderung ohne Prüfung freigegeben. Unnötige Rö-Untersuchung erfolgte.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach den Fällen ist aufgefallen, dass die anfordernde Person laut Röntgenverordnung keine Berechtigung zur Freigabe von Anforderungen haben dürfte. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unnötige Röngenuntersuchungen erfüllen den Tatbestand der Körperverletzung
Eigener Ratschlag Berechtigungen überprüfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Eine Seitenverwechslung bei einer Untersuchung kann durch kurzes Nachfragen beim Patienten in den meisten Fällen verhindert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auf der Anforderung wurde die falsche Seite angegeben. Die Untersuchung wurde durchgeführt. Seitenverwechslungen sind in der Medizin keine Seltenheit.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Durch eine regelmäßige Überprüfung der Berechtigungen können fehlende Berechtigungen bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.