pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Abbruch Mandrin bei liegender VerweilkanÃ¼le				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient sollte Ã¼ber liegende VenenverweilkanÃ¼le eine Narkose erhalten, KanÃ¼le war von Station mit passendem Mandrin abgestÃ¶pselt. Nach Entfernung des Mandrins fiel auf, dass dieser verkÃ¼rzt war. Blutaspiration war mÃ¶glich. Dennoch, aus SicherheitsgrÃ¼nden, entfernen der VerweilkanÃ¼le. Es zeigte sich, dass das ReststÃ¼ck des Mandrins in der VerweilkanÃ¼le verblieben war (ca. 4cm). Auf Nachfrage teilte der Patient mit, dass die VerweilkanÃ¼le bereits mehrere Tage lag. Bei Testung der entfernten VerweilkanÃ¼le zeigte sich, dass trotz liegendem Rest-Mandrin Aspiration mÃ¶glich war. Zudem lies sich das ReststÃ¼ck bei AnspÃ¼len mit NaCl nach vorne aus der VerweilkanÃ¼le spÃ¼len!			Schlagwörter
				Krankenhaus OP Einleitung PeriphervenÃ¶s Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Katheter, Hilfsmittel, Material VenenverweilkanÃ¼len
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	AnÃ¤sthesie Team war aufmerksam und hat die VenenverweilkanÃ¼le sofort entfernt.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Es war nicht bekannt, dass diese VerweilkanÃ¼le bereits mehrere Tage lag und Ã¼ber diese Zeit abgestÃ¶pselt war - vermutlich mit dem immer selben Mandrin, der an der Beugestelle einen ErmÃ¼dungsbruch zeigte.
Eigener Ratschlag	Hersteller informieren - Vorgehen und Handhabung von liegenden VerweilkanÃ¼len innerhalb des Hauses klÃ¤ren und auf Gefahr hinweisen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Nach der Entnahme des Mandrins wurde, zur Lagekontrolle, Blut aspiriert. Die Lagekontrolle war positiv, dennoch wurde die VenenverweilkanÃ¼le entfernt, da nicht sicher auszuschlieÃŸen war, dass sich der Rest des Mandrins in der VenenverweilkanÃ¼le befand. Diese MaÃŸnahme wurde zur Sicherheit des Patienten durchgefÃ¼hrt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Die Pflegekraft hat nach der Entnahme und vor der Entsorgung des Mandrins eine Sichtkontrolle durchgefÃ¼hrt. Bei der Sichtkontrolle fiel auf, dass der Mandrin verkÃ¼rzt war.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient konnte prÃ¤operativ aussagen bezÃ¼glich der Liegedauer der VenenverweilkanÃ¼le geben. Nicht immer kÃ¶nnen Patienten darÃ¼ber Auskunft geben. Aus diesem Grund wÃ¤re hilfreich, die LIegedauer der VenenverweilkanÃ¼le in der Patientenkurve zu vermerken.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	GerÃ¤te und Material bergen immer das Risiko eines Defektes in sich. Die Ursache des Defektes kann unterschiedliche Ursachen haben. Bei GerÃ¤ten muÃŸ man immer mit einem technischen Defekt rechnen, Materialien bergen das Risiko der MaterialerschÃ¶pfung in sich. Diese Faktoren sollten immer bedacht werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Zeitfaktoren · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·

Maßnahmen zum Fallbericht