Ereignisbericht lesen

    



 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkan├╝leRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit geblockter Trachealkanüle, beatmet.
Wichtige BegleitumständePatient war an diesem Tag sehr aufgeregt, wollte anscheinend etwas mitteilen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft und Arzt entblocken die Trachealkan├╝le um dem Patienten die Chance zu geben etwas zu sagen. Patient verbleibt derweilen an der Beatmungsmaschine, kann so aber nicht sprechen. Arzt verbleibt beim Patienten, Pflegekraft geht um ein Sprechventil f├╝r die Trachealkan├╝le zu holen. Zur├╝ck beim Patienten, versieht die Pflegekraft den Sprechaufsatz mit einem Sauerstoffschlauch und setzt diesen, nachdem der Patienten von der Beatmungsmaschine genommen wurde, mit einem Flow von circa 8l/min auf die Trachealkan├╝le. Binnen kurzer Zeit l├Ąuft der schon sehr aufgeregte Patient, wild mit den Armen fuchtelnd, zyanotisch an. Sofort erkennt das Personal das etwas nicht stimmt und nimmt den Patienten zur├╝ck an die Beatmungsmaschine. Der Patient hat mittlerweile einen Spannungspneumothorax und wird bradykard. Wie sich im nachhinein herausstellte, hatte der Arzt in der Abwesenheit der Pflegekraft die Trachealkan├╝le wieder geblockt, die Pflegekraft jedoch nicht dar├╝ber informiert. Die Pflegekraft, wiederum im Glauben die Kan├╝le sei noch entblockt, hat durch das aufsetzten des Sprechventiles, die Kan├╝le fest verschlossen, so dass der Patient nicht mehr ausatmen konnte.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Beatmung
Lunge / Atemwege
Pneumothorax
Beatmung (Ger├Ąte und Zubeh├Âr)
Trachealkan├╝len
Sonstige Ger├Ąte
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verst├Ąndlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges bel├╝ften desThoraxes via Viggonadeln, bzw sofortiges Legen von Thoraxdrainage. Sofortige Erstma├čnahmen durch geschultes Team.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sowieso schon gegebener schlechter AZ des Patienten-->Keine Reserven, schlechte pulmonale Situation---> sehr schnelles Eintreten des Spannungspneum. Patient war an diesem Tag sehr unruhig und aufgeregt, so dass man die ersten aufgetreten Symptome der Atemnot nicht sofort deuten konnt---> SaO2 war hier noch sehr gut. Pflegekraft hat sich nicht erneut vergewissert, das die Kan├╝le noch entblockt ist. Arzt hat Pflegekraft nicht ├╝ber das Blocken der Kan├╝le informiert. Mangelnde Absprache im Personal. Arzt kannte diese Art von Sprechventil noch nicht.
Eigener Ratschlag Auf dem Beipackzettel dieser Sprechaufs├Ątze ist nur irgendwo sehr klein vermerkt, dass man sie nur bei nicht geblockter Trachealkan├╝le verwenden soll. Dies sollte von der Firma DICK und FARBIG hervorgehoben werden! Das verwenden dieser Sprechaufs├Ątze ist mittlerweile bei uns auf Station verboten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Der Sprechaufsatz und seine Handhabung war nicht allen Beteiligten bekannt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das nochmalige ├ťberpr├╝fen des Cuff, vor dem Anbringen des Sprechventils, h├Ątte den geblockten Cuff aufgedeckt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient soll das Sprechen erm├Âglicht werden. Der Versuch mit entblockter Kan├╝le am Beatmungsger├Ąt scheitert, deshalb soll ein Versuch mit einem Spechaufsatz durchgef├╝hrt werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Sprechaufsatz kann/ darf nur bei entblockter Kan├╝le angewandt werden. Diese Information war im Beipackzettel nur sehr klein vermerkt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
W├Ąhrend der Abwesenheit der Pflegekraft wurde die Trachealkan├╝le wieder geblockt, diese Information wurde jedoch nicht weiter gegeben. Die Pflegekraft ging davon aus, dass die Kan├╝le noch entblockt ist.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht