Ereignisbericht lesen

    



 Notruffunk empfängt nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKreislauf instabiler Patient.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Herzalarm wurde ausgelöst. Nur die Anästhesisten erhalten den Notruffunk, das Pflegepersonal, das sich an einem anderen Ort befindet nicht. Beim Patienten trifft das ärztliche Herzalarmteam ohne Material ein. Das restliche Team wird nachalarmiert.Schlagwörter
Krankenhaus
Reanimation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Eine funktionierende Alarmierung sicherstellen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein häufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlässig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen Patientengefährtung führen,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wäre eine genaue Überprüfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter für diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natürlich einen grossen Zeitverlust bedeutet.
Ein weitere wichtiger Punkt wäre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer Patientengefährtung kommt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·