Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von PerfusorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände"Stress, fehlende Ausbildung, ""schlechtes Medizinprodukt"": Gut sichtbares Display eines Perfusors, toll auch in der Nacht, aber leider ist die Spritze dadurch verdeckt und man kontrolliert nicht mehr die Spritze selbst."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach OP Ende soll Patient verlegt werden. Perfusorspritzen verschiedener Art sollten in eine Perfusorgruppe gelegt werden zum Transport zur Station. Perfusorspritzen der einzelnen Systeme im OP nicht kompatibel. Umfüllen nötig!(auch aus Kostengesichtspunkten schlimm). Beschriftung erfolgte noch korrekt, aber beim Einlegen in den Perfusor war ein anderes Medikament im Display programmiert als das jetzt eingelegte. Der Perfusor konnte so schnell nicht umprogrammiert werden und so stand der falsche Medikamentenname am Perfusor. Fehler 1): Evtl. wird durch die oben beschriebene Situation ein vermisstes Medikament (wo ist das Kalium?) ein zweites mal angeschlossen und ist daher potenziell: --> tödlich Fehler 2): Ein Medikament soll gegeben werden, das aber nicht in der Spritze ist. Dies führt im günstigen Fall nur zum Ausbleiben der Wirkung, im schlimmsten Fall --> tödlich.Schlagwörter
Anästhesie
Ausleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 hartnäckig geblieben und Warnhinweis auf Perfusor mit Etikett angebracht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag - nur kompatible Geräte verwenden - kurzfristig: Programmieren von Medikamentennamen am Perfusor ganz verbieten - nur sichere Medizinprodukte verwenden - die Firma sollte das Produkt ändern: der Name sollte bestätigt, oder gelöscht werden müssen nach de