Ereignisbericht lesen

    



 BTM-Pflichtige Tablette im GartenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Kollege hatte im Garten (Krankenhausgelände) eine BTM- pflichtige Tablette gefunden. Schlagwörter
Krankenhaus
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht