Ereignisbericht lesen

    



 Versehendliche √úberdosierung von SedierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNach Beutelbeatmung wieder stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neugeborenes soll f√ľr eine Untersuchung sediert werden. Erste in der Visite dokumentierte Anordnung wurde handschriftlich von Dienstarzt auf die doppelte Menge ge√§ndert, die Dosierung war kaum zu erkennen, so dass die √Ąnderung als ein mehrfaches der gew√ľnschten Dosis interpretiert wurde. W√§hrend der Untersuchung nochmalige Gabe von Sedierung. Kurz nach der Untersuchung findet ein weiterer Eingriff statt, dabei wird ein Opiat verabreicht. Dadurch Atemstillstand, rasche Erholung auf Beutelbeatmung. Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Höhe des verabreichten Chloralhydrates vor und während der Untersuchung (vermutlich in einem kurzen Zeitintervall) hätte auf eine vorliegende hohe Dosierung bis Überdosierung hinweisen können.

CRM Konzept
√úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
Dem tief sedierten Patienten wurde anschliessend ein Opiat verabreicht, was vermutlich in der Kombination zum Atemstillstand f√ľhrte. Dem Patienten konnte mit der Beutelbeatmung schnell geholfen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei dem mit Chloralhydrat behandelten Patienten handelt es sich um ein Neugeborenes. √úberdosierungen bei der Dosisberechnung in mg/kg/KG sind in dieser Gewichtsklasse bereits mit kleinen Dosen zu erreichen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Handschriftliche Anordnungen, ganz besonders wenn sie schlecht lesbar sind, gefährden die Patientensicherheit.
Insbesondere dann, wenn nicht nachgefragt wird und die Anordnung "interpretiert" wird.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Komplizierend kam hinzu, dass die handschriftliche Dosisanordnung auf dem Visitenbogen verändert wurde und kaum zu erkennen war,

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst√§ndnis - (Team und soziale Faktoren)
In diesem Fall fand kein Gegencheck statt. Ein Anruf beim anordnenden Arzt hätte zur Klärung der Unleserlichkeit beitragen können.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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