Ereignisbericht lesen |
Falscher Patient in OP eingeschleust | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wegen Benutzung nicht aktueller OP-Programme (Ausdruck vom Vortag) wird der falsche Patient prämediziert und in den OP eingeschleust. Erst nach Umlagerung auf den OP-Tisch wird der Fehler, noch vor der Narkoseeinleitung, bemerkt. Der bereits prämedizierte Patient wird wieder auf die Station gebracht und reagiert natĂĽrlich mit völligem Unverständnis, der "richtige" Patient kommt ohne Prämedikation in den OP. Zeitverzögerung fĂĽr alle Beteiligte ca. 30 Minuten. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Patient / Seite Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Keine Ausdrucke von OP-Programmen benutzen - Orientierung an der OP-Ablaufsteuerung! Gilt fĂĽr alle am OP-Prozess beteiligten Mitarbeitern. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Diese Verwechslung geschah aufgrund eines nicht aktuellen OP-Programmausdruckes. Hier ist bereits der erste Fallstrick, die erste Kontrolle zur Vermeidung von Verwechslungen ist die des aktuellen Programmes. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Zur Vermeidung von Verwechslungen von Patient und falscher OP durchläuft der Patient eine Reihe von "Kontrollpunkte". Dies beginnt auf Station mit der OP.Vorbereitung, der nächste Kontrollpunkt ist dann an der Schleuse, wo die Daten abgeglichen werden sollten. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Eine Patientenverwechslung ist ärgerlich für alle Beteiligten. Für das OP-Programm bedeutet es immer iene zeitliche Verzögerung im meist sehr straff organisiertem Zeitplan. Für den Patienten bedeutet es einen unnötigen psychischen Druck. Da eine OP oft mit Angst vor dem Eingriff etc verbunden ist, befindet sich der Patient zu diesem Zeitpunkt in einem Ausnahmezustand, der duzrch die Aufklärung der Verwechslung sehr schnell in Ärger umschlagen kann. |
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · FĂĽhrung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |