Ereignisbericht lesen

    



 Falscher Patient in OP eingeschleustRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen Benutzung nicht aktueller OP-Programme (Ausdruck vom Vortag) wird der falsche Patient prämediziert und in den OP eingeschleust. Erst nach Umlagerung auf den OP-Tisch wird der Fehler, noch vor der Narkoseeinleitung, bemerkt. Der bereits prämedizierte Patient wird wieder auf die Station gebracht und reagiert natĂĽrlich mit völligem Unverständnis, der "richtige" Patient kommt ohne Prämedikation in den OP. Zeitverzögerung fĂĽr alle Beteiligte ca. 30 Minuten. Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Patient / Seite
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Keine Ausdrucke von OP-Programmen benutzen - Orientierung an der OP-Ablaufsteuerung! Gilt fĂĽr alle am OP-Prozess beteiligten Mitarbeitern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Diese Verwechslung geschah aufgrund eines nicht aktuellen OP-Programmausdruckes. Hier ist bereits der erste Fallstrick, die erste Kontrolle zur Vermeidung von Verwechslungen ist die des aktuellen Programmes.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Zur Vermeidung von Verwechslungen von Patient und falscher OP durchläuft der Patient eine Reihe von "Kontrollpunkte". Dies beginnt auf Station mit der OP.Vorbereitung, der nächste Kontrollpunkt ist dann an der Schleuse, wo die Daten abgeglichen werden sollten.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Eine Patientenverwechslung ist ärgerlich für alle Beteiligten. Für das OP-Programm bedeutet es immer iene zeitliche Verzögerung im meist sehr straff organisiertem Zeitplan.
Für den Patienten bedeutet es einen unnötigen psychischen Druck. Da eine OP oft mit Angst vor dem Eingriff etc verbunden ist, befindet sich der Patient zu diesem Zeitpunkt in einem Ausnahmezustand, der duzrch die Aufklärung der Verwechslung sehr schnell in Ärger umschlagen kann.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · FĂĽhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.