Ereignisbericht lesen |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patienten haben den selben Nachnamen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurde bei Patient A Blut abgenommen - das Röhrchen wurde mit dem Etikett von B beklebt. Somit wurde die Laborbestimmung dem falschen Patienten zugeordnet. Es fiel erst auf als der Patient A am nächsten Tag seinen Laborwerte abholen wollte und auf dem Ausdruk der Name von Patient B stand. Es wurde daraufhin eine schriftliche Korrektur im Labor vorgenommen mit dem hiefür eigens von Labor zur Verfügung gestellten Formular. | Schlagwörter | ||
Strahlenmedizin Krankenhaus Labor Beschriftung von Spritzen etc. Patientenidentifikation Organisationale Strukturen Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Etiketten wurde nicht vom gleichen Mitarbeiter ausgedruckt der das Blut abgenommen hat. | |||
Eigener Ratschlag | Bei jedem Patienten muss sowohl der Nachname als auch Vorname bestätigt werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Im Alltag stehen wir immer wieder vor dem Problem, dass mehrere Patienten mit dem gleichen Nachnamen zeitgleich behandelt werden. In diesem Fall kam noch hinzu, dass die Etiketten nicht von dem Mitarbeiter, der das Blut abnehmen wollte, ausgedruckt wurde. Um Verwechslungen zu vermeiden, empfehlen wir das Ansprechen des Patienten mit Vor- und Nachnamen und einen Abgleich des Namens auf den Blutentnahmeröhrchen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |