Ereignisbericht lesen |
Namensbändchenverwechselung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | wach | |||
Wichtige Begleitumstände | Kommunikation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kam mit falschem Namensbändchen am Arm in die Endoskopie. Das Personal wurde vom Fahrdienst auf das Namensbändchen hingewiesen, auf welchem der Patient laut Namen ein anderes Geschlecht hatte und von einer anderen Station kam. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Ãœbertragungsfehler Checkliste Organisationale Strukturen Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kommunikation, telefonische Anweisung zur Richtigstellung auf der Station. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Patientenidentifikation ist ein aktiver Vorgang des Erkennens und des sich Vergewisserns, daß dies der richtige Patient ist. Wenn möglich, sollten hier offene Fragen zur Identifikation an den Patienten gestellt werden. |
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CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Zur genauen Identifikation des Patienten sollten alle Daten mit dem Patienten abgeglichen werden. Dabei sollte das Patientenarmband ein wichtiges Schutzschild gegen Verwechslung sein. Dies sollte man beim Anlegen des Armbandes unbedingt beachten. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Beim Bekanntwerden der Verwechslung des Patientenarmbandes sollte dies umgehend von der Person entfernt werden, die den Fehler bemerkt hat. So kann man weiteren Verwechslungen vorbeugen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |