| Ereignisbericht lesen |
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 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Sediert, auf Ansprache adäquate Reaktion | |||
| Wichtige Begleitumstände | Zuvor septischer Patient im OP operiert | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es soll eine weitere Operation direkt im Anschluss an eine septische Operation im gleichen Operationssaal durchgeführt werden. Patient wird durch den Narkosearzt in Allgemeinanästhesie intubiert. Nachdem der Operateur gekommen war und die Schilder "septisch" gesehen hatte, wurde erneut auf die Situation hingewiesen. Daraufhin wird der Patient intubiert & beatmet in einen anderen OP-Saal verbracht. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Mehrfache Meldung. Nicht alles so "hinnehmen". | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Klare SOPs, Einhalten der SOPs - ggf. Änderung der SOPs zum Schutze des Patienten. Kritisches Hinterfragen! | |||