Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im LaborRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde station├Ąr zur elektiven Operation aufgenommen. Hierbei wurde eine Blutgruppenbestimmung sowie eine Reservierung f├╝r 2 EKs angefordert: Blutgruppe A. Bei postoperativer An├Ąmie sollte eine Transfusion stattfinden. Hierzu erfolgte die erneute Blutgruppenbestimmung zur tats├Ąchlichen Bereitstellung der EKs: Im Labor wurde maschinell die Blutgruppe 0 bestimmt. Bei offensichtlicher Differierung erfolgte sofort der R├╝ckruf aus dem Labor an den anfordernden Arzt. Es wurde dieselbe Probe erneut maschinell getestet: Erneut Blutgruppe 0. Aufgrund der erneuten Differenz wurde die Blutgruppe hiernach aus derselben Probe manuell (mit extra Antiseren) bestimmt: Blutgruppe A. Schlagwörter
Orthop├Ądie
Normalstation
Blutgruppenbestimmung
Sonstige Ger├Ąte
Informationsfluss
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige R├╝cksprache mit dem anfordernden Arzt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Defektes Laborger├Ąt und die konsequente Beharrung auf dessen Befund.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Man sollte auch imnmer die M├Âglichkeit eines technischen Defektes im Hinterkopf haben. Dies wurde hier durch mehrere Austestungen festgestellt.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Hier wurde sofort der anfordernde Arzt informiert, und die Probe wiederholt. Das bedeutet, in kurzer Zeit war das Team ├╝ber die Diskrepanz informiert und es wurde an der Fehlesuche gearbeitet.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausr├╝stung · Team- Unterst├╝tzung ·