Ereignisbericht lesen |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde stationär zur elektiven Operation aufgenommen. Hierbei wurde eine Blutgruppenbestimmung sowie eine Reservierung für 2 EKs angefordert: Blutgruppe A. Bei postoperativer Anämie sollte eine Transfusion stattfinden. Hierzu erfolgte die erneute Blutgruppenbestimmung zur tatsächlichen Bereitstellung der EKs: Im Labor wurde maschinell die Blutgruppe 0 bestimmt. Bei offensichtlicher Differierung erfolgte sofort der Rückruf aus dem Labor an den anfordernden Arzt. Es wurde dieselbe Probe erneut maschinell getestet: Erneut Blutgruppe 0. Aufgrund der erneuten Differenz wurde die Blutgruppe hiernach aus derselben Probe manuell (mit extra Antiseren) bestimmt: Blutgruppe A. | Schlagwörter | ||
Orthopädie Normalstation Blutgruppenbestimmung Sonstige Geräte Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Rücksprache mit dem anfordernden Arzt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Defektes Laborgerät und die konsequente Beharrung auf dessen Befund. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Man sollte auch imnmer die Möglichkeit eines technischen Defektes im Hinterkopf haben. Dies wurde hier durch mehrere Austestungen festgestellt. | |
CRM Konzept Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Hier wurde sofort der anfordernde Arzt informiert, und die Probe wiederholt. Das bedeutet, in kurzer Zeit war das Team über die Diskrepanz informiert und es wurde an der Fehlesuche gearbeitet. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |