Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im LaborRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde stationär zur elektiven Operation aufgenommen. Hierbei wurde eine Blutgruppenbestimmung sowie eine Reservierung für 2 EKs angefordert: Blutgruppe A. Bei postoperativer Anämie sollte eine Transfusion stattfinden. Hierzu erfolgte die erneute Blutgruppenbestimmung zur tatsächlichen Bereitstellung der EKs: Im Labor wurde maschinell die Blutgruppe 0 bestimmt. Bei offensichtlicher Differierung erfolgte sofort der Rückruf aus dem Labor an den anfordernden Arzt. Es wurde dieselbe Probe erneut maschinell getestet: Erneut Blutgruppe 0. Aufgrund der erneuten Differenz wurde die Blutgruppe hiernach aus derselben Probe manuell (mit extra Antiseren) bestimmt: Blutgruppe A. Schlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Blutgruppenbestimmung
Sonstige Geräte
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Rücksprache mit dem anfordernden Arzt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Defektes Laborgerät und die konsequente Beharrung auf dessen Befund.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Man sollte auch imnmer die Möglichkeit eines technischen Defektes im Hinterkopf haben. Dies wurde hier durch mehrere Austestungen festgestellt.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Hier wurde sofort der anfordernde Arzt informiert, und die Probe wiederholt. Das bedeutet, in kurzer Zeit war das Team über die Diskrepanz informiert und es wurde an der Fehlesuche gearbeitet.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht