Ereignisbericht lesen

    



 DoppelbolusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Infusion lĂ€uft ĂŒber VenenverweilkanĂŒle 16 G in V.jug.ext. ohne RĂŒckschlagventil. Schlechter Blutdruck. Cafedrin-Theodrenalinbolus ĂŒber Zuspritzkonus injiziert. Blutdruck sinkt weiter. Es folgt ein weiterer Bolus. AnĂ€sthesist bemerkt, daß die Infusion nicht lĂ€uft (Viggo liegt wohl an der GefĂ€ĂŸwand an). Infusion lĂ€uft auf Zug an Viggo schnell ein. NĂ€chster Blutdruck dann etwas erhöht.Schlagwörter
AnÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
Krankenhaus
intraoperativ
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Periphervenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Infusionen und Systeme
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erster Bolus wohl in Infusionsleitung zurĂŒckgelaufen. Nach doppelter Repetitionsmenge wegen vermeintlich fehlender Wirkung ĂŒberschiessender Effekt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Guter Rat:Prinzipiell und immer RĂŒckschlagventile verwenden. Schlechterer Rat: Wenn schon nicht möglich, dann auf laufende Infusion achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall bekam der Patient die doppelte Menge eines Medikamentes, da wĂ€hrend der ersten Applikation die VenenverweilkanĂŒle an der GefĂ€ĂŸwand anlag und der erste Bolus in das Infusionssystem zurĂŒckgedrĂ€ngt wurde. Durch das Verwenden eines Infusionssystems mit RĂŒckschlagventil, bzw. einem separaten RĂŒckschlagventils können Medikamentenfehlgaben dieser Art verhindert werden. Das Benutzen von RĂŒckschlagventilen stellt ein zusĂ€tzlicher Kostenfaktor fĂŒr den Anwender dar, der unter UmstĂ€nden nicht aufgebracht werden kann. Allerdings helfen RĂŒckschlagventile die Patientensicherheit zu erhöhen. Sollte das Benutzen von solchen RĂŒckschlagventilen nicht möglich sein kann durch konsequentes Abdrehen der laufenden Infusion, wĂ€hrend der Medikamentengaben, ein zurĂŒcklaufen des Medikamentes in das Infusionssystem verhindert werden.
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