Ereignisbericht lesen |
Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Hause sind zwei unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren üblich. Es werden sowohl Perfusoren mit 50mg/50ml als auch Perfusoren mit 100mg/50ml verwendet. Dies kann zu Ãœberdosierungen führen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Standard für alle entweder nur 50mg/50ml oder nur 100mg/50ml. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Unterschiedliche Perfusordosierungen in einem Haus können schnell zu Über- und/oder Unterdosierung eines Medikamentes führen. Wünschenswert wäre hier eine einheitliche Regelung aller Abteilungen. |
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beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Unterschiedliche Dosierungen eines Perfusors können sehr leicht zu Medikamentenfehldosierungen führen. Doch auch in der Routine sollte man die 5-R-Regel anwenden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |