Ereignisbericht lesen

    



 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit SpialtubusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandOperation in Kopftieflagerung
Wichtige BegleitumständePatient trachesotomiert, Raumluft-Sp02 bei Ankunft im OP im unteren Normbereich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Problemlose Einleitung und Platzierung eines Spiraltubus √ľber vorhandenes Tracheostoma; - Auskultation (mehrfach): auf der einen Seite feuchte, laute Raschelger√§usche ;andere Seite leises Atemger√§uch - endotracheales Absaugen: m√§√üig z√§her Schleim - Patient l√§√üt sich √ľber die gesamte OP-Dauer schlecht aufs√§ttigen, bei hohem FiO2 Bedarf - SpO2 im mittleren Normbereich. Bl√§hman√∂ver: nur kurzfristiger Erfolg - Patient wird postoperativ intubiert/beatmet auf die Intensivstation verlegt - r√∂ntgenologische Kontrolle: ausgepr√§gte Bel√ľftungsst√∂rung einer Lungeseite - kurz nach Umintubation auf Trachealkan√ľle steigt der pO2 bei unver√§nderter FiO2 , der Patient kann wenig sp√§ter problemlos dekan√ľliert werdenSchlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Atemweg
Intubation
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle r√∂ntgenologische Kontrolle auf der Intensivstation und Umintubation auf Trachealkan√ľle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1. irref√ľhrender Auskultationsbefund 2. √ľber eine bronchoskopische Kontrolle wurde nachgedacht, diese jedoch dann aufgrund der fortgeschrittenen OP nicht durchgef√ľhrt.
Eigener Ratschlag Fazit: - bei vorhandenem Tracheostoma Trachealkan√ľle verwenden - Auskultationsbefunde k√∂nnen irref√ľhrend sein - wenn man an eine Ma√ünahme denkt, sollte man diese auch durchf√ľhren; in diesem Fall w√§re eine bronchoskopische Kontrolle schnell wegweisend gewesen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht