| Ereignisbericht lesen |
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 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Operation in Kopftieflagerung | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient trachesotomiert, Raumluft-Sp02 bei Ankunft im OP im unteren Normbereich. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Problemlose Einleitung und Platzierung eines Spiraltubus über vorhandenes Tracheostoma; - Auskultation (mehrfach): auf der einen Seite feuchte, laute Raschelgeräusche ;andere Seite leises Atemgeräuch - endotracheales Absaugen: mäßig zäher Schleim - Patient läßt sich über die gesamte OP-Dauer schlecht aufsättigen, bei hohem FiO2 Bedarf - SpO2 im mittleren Normbereich. Blähmanöver: nur kurzfristiger Erfolg - Patient wird postoperativ intubiert/beatmet auf die Intensivstation verlegt - röntgenologische Kontrolle: ausgeprägte Belüftungsstörung einer Lungeseite - kurz nach Umintubation auf Trachealkanüle steigt der pO2 bei unveränderter FiO2 , der Patient kann wenig später problemlos dekanüliert werden | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP intraoperativ Atemweg Intubation Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle röntgenologische Kontrolle auf der Intensivstation und Umintubation auf Trachealkanüle. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1. irreführender Auskultationsbefund 2. über eine bronchoskopische Kontrolle wurde nachgedacht, diese jedoch dann aufgrund der fortgeschrittenen OP nicht durchgeführt. | |||
| Eigener Ratschlag | Fazit: - bei vorhandenem Tracheostoma Trachealkanüle verwenden - Auskultationsbefunde können irreführend sein - wenn man an eine Maßnahme denkt, sollte man diese auch durchführen; in diesem Fall wäre eine bronchoskopische Kontrolle schnell wegweisend gewesen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |