| Ereignisbericht lesen |
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 Midazolam nasal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Krampfanfall | |||
| Wichtige Begleitumstände | Kein peripher venöser Zugang vorhanden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient mit bekannter Epilepsie wurde aufgrund von Krampfereignissen stationär auf einer peripheren Station aufgenommen. Es erfolgten Kontrolluntersuchungen .Einige Tage nach Aufnahme auf die Nachbarstation verlegt (ohne peripher venösen Zugang). Am nächsten Tag kam es zu einem generalisierten Krampfanfall, der nicht spontan sistierte. Es sollte daher die nasale Gabe von Midazolam erfolgen; gleichzeitig erfolgte die Anlage eines pVK (was erst nach mehreren Versuchen gelang). Eine Pflegekraft holte einen Midazolam-Dispenser von der Intensivstation; dieser wurde ihr aus dem Notfallrucksack gegeben, war aber nicht mit Midazolam befüllt. Dies fiel nicht auf. Bei Persistenz des Krampfes konnte dann die intravenöse Medikamentengabe erfolgen, und der Krampf sistierte. | Schlagwörter | ||
| Neurologie Krankenhaus Normalstation Gefäßzugänge Medikamente / Substanzen / Infusionen Katheter, Hilfsmittel, Material Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Personal auf der Normalstation war nicht im Umgang mit dem Midazolam-Dispenser geschult. Vom Personal der Intensivstation erfolgte kein Hinweis, dass der Dispenser gefüllt werden müsste. Auf der Verpackung des Dispenser war kein Warnhinweis, dass dieser gefüllt werden muss. Nach Information der Pflegekräfte sei der Dispenser bei einem ähnlichen Vorfall( vor längerer Zeit) noch gefüllt von der Intensivstation übergeben worden. | |||
| Eigener Ratschlag | Schulung des Personals im Umgang mit dem nasalen Dispenser. Standardmäßige pVK-Anlage bei Patienten, die aufgrund eines Krampfereignis aufgenommen werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Wie schon vom Melder vorgeschlagen, erhöht es die Patientensicherheit, wenn jeder krampfgefährdeter Patient einen gut funktionierenden PVK erhält. Es gibt jedoch immer wieder Situationen, wo dieses nicht möglich ist, hier bietet der Dispenser eine sehr gute Möglichkeit dem Patienten Medikamente über die Nase zu verabreichen. Hierzu ist es jedoch wichtig, dass das gesamte Personal (ärztlich /pflegerisch) im Umgang mit diesem Tool geschult wird. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |