Ereignisbericht lesen

    



 Midazolam nasalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKrampfanfall
Wichtige BegleitumständeKein peripher venöser Zugang vorhanden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit bekannter Epilepsie wurde aufgrund von Krampfereignissen stationĂ€r auf einer peripheren Station aufgenommen. Es erfolgten Kontrolluntersuchungen .Einige Tage nach Aufnahme auf die Nachbarstation verlegt (ohne peripher venösen Zugang). Am nĂ€chsten Tag kam es zu einem generalisierten Krampfanfall, der nicht spontan sistierte. Es sollte daher die nasale Gabe von Midazolam erfolgen; gleichzeitig erfolgte die Anlage eines pVK (was erst nach mehreren Versuchen gelang). Eine Pflegekraft holte einen Midazolam-Dispenser von der Intensivstation; dieser wurde ihr aus dem Notfallrucksack gegeben, war aber nicht mit Midazolam befĂŒllt. Dies fiel nicht auf. Bei Persistenz des Krampfes konnte dann die intravenöse Medikamentengabe erfolgen, und der Krampf sistierte. Schlagwörter
Neurologie
Krankenhaus
Normalstation
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Personal auf der Normalstation war nicht im Umgang mit dem Midazolam-Dispenser geschult. Vom Personal der Intensivstation erfolgte kein Hinweis, dass der Dispenser gefĂŒllt werden mĂŒsste. Auf der Verpackung des Dispenser war kein Warnhinweis, dass dieser gefĂŒllt werden muss. Nach Information der PflegekrĂ€fte sei der Dispenser bei einem Ă€hnlichen Vorfall( vor lĂ€ngerer Zeit) noch gefĂŒllt von der Intensivstation ĂŒbergeben worden.
Eigener Ratschlag Schulung des Personals im Umgang mit dem nasalen Dispenser. StandardmĂ€ĂŸige pVK-Anlage bei Patienten, die aufgrund eines Krampfereignis aufgenommen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.