pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	AdipÃ¶ser Patient in kritischem Zustand
Wichtige Begleitumstände	Weaning mit einem Tubus mit grÃ¶ÃŸerem ID geplant
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient nach Standard mit Tubuswechselstab ohne Gewaltanwendung umintubiert. Das Bronchoskop und Laryngoskop war in Bereitschaft am Bett. Nach EinfÃ¼hren des Tubus gab es keine relevanten Thoraxhebungen, es war kein CO2 Monitoring vorhanden. Sofortige konventionelle, problemlose Intubation. Danach Bronchoskopie und RÃ¶ntgen. Der Tubus wurde etwas zurÃ¼ckgezogen. In einer erneuten RÃ¶ntgenkontrolle wurde der Verdacht einer Trachealverletzung gestellt. Hinzuziehen weiterer Fachabteilungen. Konservative Therapie mit SpontanverschluÃŸ.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Intensivstation schwieriger Atemweg Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	"Setting Material und Werkzeug fÃ¼r etwaige Probleme vorhanden (Bronchoskopie, Laryngoskop, Larynxmaske,etc.). Einbindung mehrerer Disziplinen."
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Kein Co2-Monitoring
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t	Hier wurden schnell weitere Fachdisziplinen mit einbezogen,so dass das Problem sehr schnell erkannt und therapiert werden konnte.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	AdipÃ¶ser Patient im kritischen Zustand soll zwegs Weanings auf einen grÃ¶sseren Tubus Umintubiert werden . Es wird im Vorfeld mit einer erschwerten Umintubation gerechnet
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Es wurden vor der Umintubation schon weitere Hilfmittel bereitgestellt,so dass ein schnelles Wechseln der Intubationstechnik mÃ¶glich war.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Durch eine kontinuierliche CO2 Messung hÃ¤tte man die korrekte Lage des Tubuses sofort Erkennen kÃ¶nnen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · FÃ¼hrung / Koordination · Kompetenz · Supervision ·