Ereignisbericht lesen

    



 Strangulationsrisiko im PatientenbadRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandInsbesondere bei suizidgefährdeten Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In den Badezimmertüren in allen Patientenbädern, befinden sich Gummiabdichtungen, die man leicht abreißen kann. Diese kann ein suizidgefährdeter Patient leicht abreißen und sich damit strangulieren, sofern keine 1:1 Betreuung geführt wird. Dies hat bisher kein Patient versucht, jedoch hat ein Patient das Pflegepersonal auf diese Möglichkeit der Strangulation aufmerksam gemacht. Schlagwörter
Psychiatrie
Normalstation
Fixierung von Material etc.
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ereignis wurde verhindert, da ein Patient das Pflegepersonal darauf aufmerksam gemacht hat, dass diese Möglichkeit der Strangulation besteht. Bisher hat das kein Patient versucht, es stellt jedoch eine Gefahr dar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Haustechnik sollte die Abdichtungen entfernen und austauschen gegen etwas, was nicht mechanisch von Patienten entfernt werden kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In vielen Fällen ist es nicht einfach potenzielle Gefahren für den Patienten zu erkennen. Durch die Aufmerksamkeit eines Mitpatienten konnte hier auf eine mögliche Gefahr hingewiesen werden. Durch das Austauschen der Abdichtung kann hier eine Gefahrenquelle ausgeschaltet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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