Ereignisbericht lesen

    



 Befunde kommen erst nach Entlassung des PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten wurden entlassen. In der nachfolgenden Schicht traf ein wichtiger Befund mit Latenz ein. Der Dienst ordnete sie dem Patienten zu, übersah aber, dass er entlassen war. Der Brief wurde erst einige Zeit später korrigiert und der Befund gefunden.

Schlagwörter
Neurologie
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
EKG
Arrhythmie
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es war bisher keine Ursache für die Erkrankung des Patienten gefunden worden.
Eigener Ratschlag Zwei Sicherungssysteme:
1. Jeder Arzt der einen solchen Befund findet, muss ein Konsil veranlassen und den Casus an den Stationsarzt oder Oberarzt übergeben.
2. Das Sekretariat legt einen Ausdruck, eines solch wichtigen Befundes, immer mit dem Namen des Oberarzt der Zuständig ist in das Konsilfach des Internisten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Bei der Sichtung und einordnen des Befundes wurde übersehen, dass der Patient schon entlassen wurde.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Es wurde beim Patienten noch keine Ursache für seine Erkrankung gefunden

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Nach der Entlassung des Patienten kam ein wichtiger Befund, der die Ursache der Erkrankung erklärt hätte. Dieser Befund wurde jedoch erst nach einem längeren Zeitpunkt weitergeleitet
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.