Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche EinnahmeverordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMäßige Vigilanzminderung und erhöhte Herzfrequenz >120/min. bei sonst stabiler respiratorischer Situation und stabilen Vitalparametern
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In dem bei Aufnahme des Patienten vorliegenden Medikamentenverordnungsplan wurde die bisherige Einnahme eines Präparates wie folgt wiedergegeben: Prothipendyl N3 2 x 50 ml : 0 - 0 - 16 - 0 .Bei der ärztlichen Verordnung des Präparates wurde irrtümlicherweise ml der Lösung angeordnet. Durch die Angehörigen des Patienten erfolgte der Hinweis an die zuständige Pflegekraft, es handle sich bei o.g. Medikament nicht um ml sondern Tropfen. Bei Weiterleiten dieser Information hatte der Patient bereits die angeordneten ml der Lösung erhalten. Es erfolgte eine sofortige Rücksprache mit der Giftnotrufzentrale sowie die Gabe von Kohlekompretten, eine rasche Verlegung in die Kreisklinik zur weiteren Ãœberwachung auf die dortige Intensivstation. Am darauffolgenden Tag wurde der Patient in stabilem Allgemeinzustand wieder rückverlegt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die mißverständliche Angabe in der vorliegenden Einnahmeverordnung führte zu einer einmaligen Überdosierung des o.g. Psychopharmakas.
Eigener Ratschlag Im Zweifelsfall bei unklarer Dosierung weniger bekannter Präparate erneute Rücksprache mit vorbehandelnden Kollegen (Hausarzt oder zuweisende Klinik) bzw. detaillierte Recherche bezügl. des verordneten Präparates. Bezüglich des Medikamentenplans möglichst genaue Dosisangaben insbesondere bei Lösungen oder in Tropfen verabreichten Präparaten zur genauen Differenzierung. (z.B. 0 - 0 - 20 ml oder 0 - 0 - 20 gts). um Mißverständnissen bei der Medikamentenverordnung vorzubeugen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat