Ereignisbericht lesen

    



 OP-Pr├Ąparat weggeworfenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZustand nach Tumor vor einigen Jahren
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme des Patienten mit einem Rezidiv eines Tumors, welches pr├Ąoperativ per Stanzbiopsie histologisch gesichert wurde. Aufgrund des Rezidivs wurde eine OP empfohlen, welche komplikationslos durchgef├╝hrt wurde. Das Pr├Ąparat wurde der assistierenden OP-Pflegekraft ├╝bergeben mit der Bitte, es zu versorgen. Als nach mehreren Tagen auffiel, dass noch kein feingewebliches Ergebnis der Pathologie eingetroffen war, wurde dem nachgegangen: In der Pathologie erhielten wir die Auskunft, da├č das Pr├Ąparat nicht in der Pathologie angekommen war. Es wurde daraufhin im OP-Bereich alles abgesucht, das Pr├Ąparat war nicht aufzufinden. Im OP wird Buch gef├╝hrt, welche Pr├Ąparate von wem und wann versorgt wurden: an diesem und auch an den folgenden Tagen war kein Pr├Ąparat dieses Patienten dort vermerkt worden. Da der Verdacht nun nahe lag, da├č das Pr├Ąparat entsorgt wurde, ist Kontakt mit der M├╝llbeseitigung aufgenommen worden. Leider wurde an diesem Tag bereits fr├╝h morgens der M├╝ll der vergangen Woche abgeholt. Auf Nachfrage bei allen Beteiligten konnte sich keiner erinnern, das Pr├Ąparat ordnungsgem├Ą├č in ein Pathologiegef├Ą├č versorgt zu haben. Es wurde von den ├ärzten kein Pathologieschein ausgef├╝llt. Aufgrund des kleinen Rezidivs, welches bereits per Stanzbiopsie histologisch gesichert wurde und welches definitiv weit in sano reseziert wurde hat der Patient gl├╝cklicherweise keinen Nachteil erlitten. Schlagwörter
Chirurgie
intraoperativ
nach / bei Interventionen
Verst├Ąndlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auch bei Routineeingriffen muss bei allen Beteiligten die notwendige Sorgfaltspflicht gegeben sein, sowohl ├Ąrztlicherseits (Ausf├╝llen aller erforderlichen Dokumente, deutliche ├ťbergabe histologischer Pr├Ąparate und wie damit zu verfahren ist) als auch von Seiten der Pflege (ebenfalls deutliche ├ťbergabe von assisitierender Pflegekraft an Springer mit klarer Anweisung, Nachfrage des Springers bei Unsicherheiten, Mi├čverst├Ąndlichkeiten, gr├╝ndliche Dokumentation aller Beteiligten).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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