Ereignisbericht lesen |
Status epilepticus erst verzögert erkannt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | beatmeter Intensivpatient | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient war relaxiert, neurologische Diagnostik kaum möglich | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | FrĂŒhgeborenes an der Beatmung. Zur Ăberwachung wird ein cerebral-function monitoring (amplituden-integriertes EEG) angebracht, dessen Aufgabe die Beobachtung der HirnaktivitĂ€t ist, um bei KrampfaktivitĂ€t mit einer antiepileptischen Therapie zu beginnen. Der Patient befindet sich dann ĂŒber lĂ€ngere Zeit im Status epilepticus - dies wird von niemand bemerkt. Der Patient zeigt nur leichte Blutdruckschwankungen, da er relaxiert ist. Bei erkennen der Situation dann rasche Einleitung einer Therapie. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Krampfanfall EEG GerÀteeinweisung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Relaxierung verhinderte das Auftreten neurologischer Symptome | |||
Eigener Ratschlag | Schulungstermine wahrnehmen, im Zweifel lieber nachfragen ob AktivitÀt am EEG auffÀllig ist oder nicht (falls unsicher in Interpretation). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Displays, Monitoring · Kompetenz · VerfĂŒgbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |