Ereignisbericht lesen

    



 Nachblutung nach Femoral-Arterienkan├╝lenenentfernung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient Z. n.Ileus Adh├Ąsiolyse, Segmentresektion; unkomplizierter postoperativer Verlauf.
Wichtige BegleitumständeVoll belegte Intensivstation, angek├╝ndigte postoperative Aufnahme.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf Grund der geplanten Verlegung des Patienten auf die Bettenstation musste die vorhandene Piccoarterienkan├╝le im Bereich der Femoralis nach Anordnung des diensthabenden Oberarztes entfernt werden. Bei Entfernung des Verbandes zeigte sich ein unauff├Ąlliger Verband bei leicht ├Âdemat├Âser Haut. Nach der Entfernung wurde die Arterieneinstichstelle zwischen 5-10 Minuten fest mit Kompressen komprimiert. Auf Grund des raschen Stillstandes der Blutung und da das Hautareal im Bereich der Einstichstelle unauff├Ąllig wirkte wurde ein Pressverband geklebt. Das Areal wurde bis zur Verlegung f├╝nfmin├╝tig kontrolliert. Der Patient wurde ca 30 Minuten nach Entfernung der Arterie in das Stationsbett umgebettet. Bei der ├ťbergabe wurde auf die Entfernung der Kan├╝le sowie der Versorgung mit dem Pressverband hingewiesen und die Pflegeperson um Nachsorge gebeten. Auf der Bettenstation zeigte sich ein H├Ąmatom welches mit einem Sandsack versorgt wurde. Auf Grund der zunehmenden Vitalparameterverschlechterung (Vigilanz,H├Ąmodynamik) wurde der MET Dienst verst├Ąndigt. Da durch Substituieren von Gerinnungsfaktoren sowie Erykonzentrate kein Stillstand erzielt werden konnte wurde die Indikation zur OP gestellt. Die Blutung konnte operativ gestoppt werden. Der Patient musste jedoch wieder auf die Intensivstation verlegt werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Arteriell
Fixierung von Material etc.
Blutung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verbale Information der Pflegekraft ├╝ber die kurz zuvor entfernte Kan├╝le bei der ├ťbergabe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die anf├Ąnglich unauff├Ąllig wirkende Einstichstelle. Umbetten in das Stationsbett bei der Verlegung?
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Die Einstichstelle der arteriellen Kan├╝le wurde nach der Kompression mit einem Pressverband versorgt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Das Personal der Station wurde w├Ąhrend der ├ťbergabe auf die vor kurzem gezogene arterielle Kan├╝le hingewiesen. Die Pflegekr├Ąfte wurden um die nachsorge gebeten.

CRM Konzept
Setze Priorit├Ąten dynamisch
Durch die Information der ├╝bergebenden Pflegekraft, wusste das Personal der Station, dass erst vor kurzem eine arterielle Kan├╝le entfernt wurde. Die ├ťberwachung der Einstichstelle und der Vitalparameter konnte dadurch gew├Ąhrleistet werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Zustand des Patienten verschlechterte sich nach seiner Verlegung kontinuierlich. Er musste auf die Intensivstation zur├╝ck verlegt werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der Patient musste kurzfristig verlegt werden, da es zu einem Bettenengpass auf Intensivstation kam.
Patienten m├╝ssen beim Verlassen der Intensivstation in ein anderes Bett verbracht werden.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund eines Bettenbedarfs musste der Patient kurzfristig verlegt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·