Ereignisbericht lesen

    



 Brand im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandnicht verletzt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bronchoskopie eines intubierten Patienten im OP. Flexibles Bronchoskop soll noch einmal mit Silikon gleitf√§hig gemacht werden. Hierzu wird Silikonspray auf Kompressen gespr√ľht, die neben der Kaltlichtquelle liegen. Es entsteht eine Stichflamme. Brand l√§sst sich mit Tuch auf die Kompressen sofort ersticken. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Bronchoskopie
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besonderes Gl√ľck war, dass dem Patienten nichts passiert ist. Er war schon intubiert. W√§re er mit Maske und Sauerstoffleckage beatmet worden, h√§tte das ganze schlimm ausgehen k√∂nnen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht nachgedacht. Auf der Spraydose ist das Zeichen f√ľr feuergef√§hrlich! Kaltlichtquellen werden bekannterma√üen warm, Licht ist durch die L√ľftungsschlitze des Geh√§uses zu sehen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall h√§tte sicherlich in mehreren Kliniken passieren k√∂nnen, inzwischen wurde f√ľr den hier gemeldeten Fall, deutlich Sichtbare Warnhinweise direkt unter den Einsteckstutzen geklebt.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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