Ereignisbericht lesen |
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | "Patient intubiert beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | analgosediert" | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Intensivstation Transfusionen Ãœbertragungsfehler Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Blutabnahme in ein unbeschriftetes Röhrchen durch ärztliches Personal | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
gleichzeitige Akutaufnahme auf Nachbarstation | |||
Eigener Ratschlag | Ablegen der unbeschrifteten Röhrchen am Arbeitsplatz - Beschriftung durch Pflegepersonal | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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