Ereignisbericht lesen

    



 Venenverweilkanüle in ArterieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt postoperativ im Aufwachraum mit laufender kristalloiden Infusionslösung. Beim Infusionswechsel fällt eine starke Pulsion aus der Kanüle auf. Eine anschließende Blutgasanalyse zeigt arterielle Blutgasverhältnisse. Die Kanüle wurde entfernt und eine neue Venenverweilkanüle gelegt. Der Patient gibt keinerlei Beschwerden in der betroffenen Extremität an.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Aufwachraum
Gefäßzugänge
Arteriell
Periphervenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
arteriell
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegepersonal hat die Fehllage der Kanüle noch vor Medikamenten-Applikation bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei unsicheren Gefäßverhältnissen Blutgasanalyse zur Lagekontrolle der Kanüle durchführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass eine vermeintlich venös liegende Kanüle trotz laufender Infusion arteriell liegen kann. Bei niedrigem Blutdruck und einem hohen Gefälle zwischen Infusion und Patient besteht durchaus die Möglichkeit, dass Infusionen arteriell infundiert werden können. 1 Meter Wassersäule entspricht ca. 74 mmHg. Bei der Anlage der peripheren Verweilkanüle können folgende Kriterien ein Anhaltspunkt für eine Fehllage darstellen: Schnelles pulsierendes Füllen des Konus, hellrotes Blut und zurücklaufendes Blut in das Infusionssystem (dies geschieht jedoch nur, wenn in das System kein Rückschlagventil integriert ist). Die Gefahr einer arteriellen Punktion eines Gefässes steigt, je weiter proximal punktiert wird. Das höchste Risiko besteht in der Ellbeuge, da dort der Gefäßverlauf inkonstant ist. Bei einer nicht eindeutigen Lage der Kanüle kann eine Blutgasanalyse für Klarheit sorgen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · nonverbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat