Ereignisbericht lesen

    



 Medikament falsch einsortiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An├Ąsthesist m├Âchte relaxieren, geht in Einleitungsraum, ├Âffnet K├╝hlschrank und entnimmt der Cisatracrium-Schachtel 2 Ampullen. Er zieht die erste auf und injiziert diese. Dann ├Âffnet er die zweite Ampulle, blickt auf das Etikett und stellt fest, dass es sich um Succinylcholin handelt.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vermutlich wurden am Ende eines OP-Tages rausgelegte Ampullen zur├╝ck in die Schachteln sortiert und dabei das Medikament falsch eingepackt.
Eigener Ratschlag Aufmerksamkeit. Immer Etikett kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das zur├╝ck stellen von Medikamenten erfolgt in der Regel mit derselben Achtsamkeit wie die Gabe von Medikamenten. In dieser Meldung war eine Medikamentenampulle falsch einsortiert worden. Die Umst├Ąnde hierf├╝r k├Ânnen unterschiedlichster Art sein. Faktoren, welche dieses unerw├╝nschte Ereignis beg├╝nstigen k├Ânnen sein: die ├ähnlichkeit der Ampullen, eine Ablenkung durch Ansprache oder auch eine hohe Arbeitsbelastung. Ma├čnahmen zur Verringerung der Entstehung dieses unerw├╝nschten Ereignisses k├Ânnten sein, dass Medikamente nur noch geholt werden, wenn sie ben├Âtigt werden. Sollte es zu solch einer Fehleinsortierung gekommen sein ist die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel vor der Medikamentengabe das Hilfsmittel, welche das Medikament enttarnt und die Fehlgabe verhindert. Die 6-R-Regel nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, ist aber sehr effektiv.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Medikamente werden vorsorglich aus dem K├╝hlschrank entnommen und wieder in die Schachteln zur├╝ck gelegt, wenn sie nicht ben├Âtigt wurden. Neben dem Risiko der der falschen R├╝cksortierung werden Medikamente, welche im K├╝hlschrank gelagert werden m├╝ssen, f├╝r eine nicht nachvollziehbare Zeit beim Raumtemperatur gelagert. Unter Umst├Ąnden geschieht das mit derselben Ampulle mehrmals.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·