Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration im CTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Abends im BD wurde ich gerufen: Kind im Schockraum. Nach der Erstversorgung fuhren wir mit einem kreislaufstabilen,spontanatmenden Kind zur Diagnostik ins CT. Da das Kind sehr unruhig war, wurde es mit Ketanest/Dormicum sediert. Plötzlich während der CT-Aufnahme hat das Kind in der ""Röhre"" massiv erbrochen (Rückenlage, Arme über Kopf festgeklebt, Bauch fixiert). Es war weder eine Absaugung noch ein Narkosegerät im Raum. Um dieses zu besorgen, musste ich den Raum verlassen und mehrere Meter um die Ecke. Der NA war mindestens 2 Minuten ohne Ruf- und Sichtkontakt zur Pflegekraft mit einem weiterhin erbrechenden Kind ohne Absaugung. Endlich mit dem Beatmungsgerät angekommen, war mir der Weg zu den Strom/ Gasanschlüssen durch einen Braunülenwagen vom CT versperrt, was weiterhin wertvolle Sekunden Zeit kostete. Endlich konnte abgesaugt werden. Der Narkosewagen stand in einer anderen Ecke verschlossen. Am Dienstschlüsselbund befinden sich dazu 5 kleine Schlüssel, leider unbeschriftet. Ich hatte Glück, beim dritten Versuch hatte ich den passenden Schlüssel. Endlich konnte der NA das Kind intubieren"Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
Bildgebungen
Aspiration
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Warum kann das Narkosegerät inclusive Absaugung und Narkosewagen nicht neben der ""Röhre"" stehen , so im alten CT ?"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Maßnahmen:
Narkosegerät und eine Notfallausrüstung wurden für das CT beschafft
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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