Ereignisbericht lesen

    



 Innerklinischer TransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandInitial stabiler Patient unter O2-Vorlage, bei Abfahrt nach Versorgung vor Ort stabiler Patient unter Nichtinvasiver Beatmung, unter Transport instabiler Patient mit Sättigungsabfällen. Kardial stets stabil.
Wichtige BegleitumständeAbholung mit Transportinkubator mittels Baby-NAW
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Abholung eines Neugeborenen mittels Baby-NAW durch Oberarzt, Assistenzarzt und Pflegekraft. Vor Ort im O2 gefluteten Inkubator stabiler Neugeborener. Problemlose Erstversorgung des Neugeborenen mit DTI Anlage und respiratorischer Versorgung durch Beatmung und CPAP. Umlagerung in Transportinkubator und Anschluss an Monitoring, Beatmungsger√§t und Perfusoren. Am Beatmungsger√§t zeigte sich ein Systemfehler, der vor Ort nicht behoben werden konnte durch optische und haptische Kontrolle jedoch funktionsf√§higer CPAP, jedoch haben wir keine R√ľckmeldung des Beatmungsger√§tes erhalten. Entscheidung des Oberarztes bei funktionsf√§higem CPAP Transport in Zielklinik zu starten. Problemloser Transport zum Baby NAW mit eigenen O2/Druckluftflaschen. Im Baby NAW Anschluss des Inkubators und der Gaszufuhr an Versorgung des Rettungswagens und Beginn des Transportes. W√§hrend des Transportes progredienter Abfall der Sauerstoffs√§ttigung. Dabei Ma√ünahmen wie Absaugen, einstellen FiO2 100%, Beatmungsh√ľbe √ľber Maschine und bebeuteln. Unter hochfrequentem bebeuteln Stabilisierung bei >85% SpO2, kein weiterer Anstieg m√∂glich. Bei erneutem Versuch der Absaugung bemerkt, dass kein Sog aufgebaut werden konnte. Daraufhin bei haptischer und akustischer Pr√ľfung bemerkt, dass auch hier kein Flow aufgebaut werden konnte. Wir √∂ffneten daraufhin die eigenen Gasflaschen des Inkubators, worauf die S√§ttigung wieder Anstieg. Bei erneutem Absaugen fiel auf, dass die eigene Druckluftflasche nun auch leer war, daher konnte nur noch mit 100% Sauerstoff bebeutelt werden. Hierunter S√§ttigungsanstieg auf 100% und unter intermittierendem bebeuteln stabiler Transport. S√§ugling konnte unter bebeuteln stabil auf Station gebracht werden. Dort erfolgte eine gute √úbernahme. Das Kind konnte Problemlos an ein feststehendes Beatmungsger√§t angeschlossen werden. Das Neugeborene hat sich schnell am Beatmungsger√§t erholt, Fi02 konnte relativ schnell herausgenommen werden. Das Kind hat sich in den n√§chsten Stunden erholt und brauchte das Beatmungsger√§t nur f√ľr wenige Stunden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
innerklinischer Transport
Transportbeatmungsger
O2-Anschl√ľsse und -Flaschen
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Erstversorgung vor Ort
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- Das Anzeigen vom Systemfehler am Transportbeatmungsgerät.
- fehlende Kommunikation mit der Besatzung des NAW
- teilweise fehlendes Wissen √ľber Transportinkubator und Transportbeatmungsger√§t
- keine Versorgung des Beatmungsgeräts durch Rettungswagen (unklar ob Flaschen nicht aufgedreht waren oder leer)
- im Verlauf leere Gasflasche auf dem Transportinkubator
- zwei unerfahrene Begleitpersonen (Pflegekraft und Assistenzarzt)
Eigener Ratschlag - nach Möglichkeit eine erfahrene Begleitperson, entweder Pflegekraft oder Arzt
- bessere Kommunikation zwischen Besatzung, direkt Problem ansprechen
- Personen sollten einen absolut sicheren Umgang mit den technischen Geräten haben, inkl. möglicher Systemfehler
- Abfahrt nur bei funktionsfähigen Geräten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Das Team der Klink kennt sein Equipment, das Team des Rettungsdienstes seines. Bei Problemen m√ľssen die Teams miteinander kommunizieren und arbeiten k√∂nnen. Dies gestaltet sich im Alltag schwierig, da viele Rettungsmittel nur √ľber 2 Sitzgelegenheiten im Fahrzeug (hinten) verf√ľgen. Dies bedeutet, dass das Rettungsdienstpersonal in F√ľhrerhaus sitzt und Probleme unter Umst√§nden nicht bemerkt. Vor Abfahrt sollte ein gemeinsamer Check der Bordanlage, nach Anschlu√ü des Inkubators erfolgen.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Vor Beginn eines Transportes sollten alle Ger√§te und Materialien gecheckt sein. Dies sollte mittels einer Checkliste erfolgen. Der Check des Inkubators kann standardm√§√üig t√§glich erfolgen. So ist gew√§hrleistet das der Inkubator immer einsatzklar ist. Alternativ kann der Inkubator vor Transportbeginn gecheckt werden, was allerdings unter Zeitdruck erfolgt, und obig genannte Fehlerentstehung beg√ľnstigt. Sollte ein Check unmittelbar vor Transport gew√ľnscht sein, muss allen Beteiligten kommuniziert werden, dass das Team zeitlichen Vorlauf ben√∂tigt. W√§hrend der fahrt wurde bemerkt, dass die Absaugung keinen Sog aufbaut. Es wurde die Gasversorgung des Inkubators in Betrieb genommen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die Gasversorgung des Inkubator ging im Laufe des Einsatzes zu neige. Um solche Probleme im Vorfeld zu umgehen empfiehlt es sich, die Gasvorr√§te vor Beginn der Fahrt zu berechnen. Es kann immer zu einem Ausfall der Bordversorgung kommen. Eine R√ľckfallebene muss geschaffen sein. So kann die weitere Versorgung des Patienten gew√§hrleistet sein.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Ger√§te welche Fehlermeldungen bringen, sollten bis zur Behebung/Kl√§rung des Fehlers nicht angewandt werden. Vor dem Einsatz eines Ger√§tes muss eine Funktionspr√ľfung erfolgen.

beitragender Faktor
Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Alle Teammitglieder waren noch nicht sehr erfahren im Umgang mit dem Transportinkubator. Sicherheit im Umgang mit den Materialen und Geräten könnten durch regelmäßige Fortbildungen erzielt werden. Nach einer einmaligen Einweisung kennt man nicht alle Fallstricke der Geräte. Optimalerweise trainiert man den Transport mit dem Rettungsteam, da dieses auch oftmals nicht viel Erfahrung mit den Geräten hat, da der Inkubator von Intensiv kommt und der Rettungsdienst unter Umständen keine Einweisung hat.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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