Ereignisbericht lesen

    



 Zytostatika-├ťberdosierung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient soll wegen maligner Grunderkrankung kombinierte Radio-/ Chemotherapie erhalten.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufgrund eines Fehlers bei der ├ťbertragung der schriftlichen Angaben der ├Ąrztlichen Zytostatika-Anforderung in die elektronische Datenverarbeitung wurde eine zu hohe Dosierung (mehrfach ├╝ber Soll) f├╝r das Zytostatika berechnet. Das f├╝r die Dosis-Berechnung verwendete Programm l├Ąsst keine Eingabe von Nachkommastellen zu, was der eingebenden Person nicht aufgefallen war. Die Medikamentendosis wurde ohne Kommastelle errechnet, woraus eine mehrfach erh├Âhte Dosis resultierte. Da es sich bei der hohen Dosis trotzdem um eine in anderen Therapieprotokollen verwendete therapeutische Dosierung handelte, fiel der Fehler bei der Plausibilit├Ątskontrolle zun├Ąchst nicht auf und die Zubereitung wurde gem├Ą├č Anweisung hergestellt, freigegeben und dem Patienten appliziert. Dieser reagierte mit starker ├ťbelkeit auf die Therapie. Die fehlerhafte Dosisberechnung wurde erst entdeckt, als die nach dem urspr├╝nglichen Protokoll vorgesehene 2. Gabe f├╝r den Patienten f├Ąllig war und in der Apotheke abgerufen wurde. Dem ├╝berpr├╝fenden Apotheker fiel die im vorliegenden Fall ungew├Âhnlich hohe Zytostatika-Dosierung auf, woraufhin umgehend die verantwortlichen ├ärzte ├╝ber die zu hohe Dosis in Kenntnis gesetzt wurden. Da es sich bei dem Zytostatika um eine potentiell nierentoxische Substanz handelt, wurden keine weiteren Gaben mehr verabreicht und zeitnah eine forcierte Diurese eingeleitet sowie regelm├Ą├čige Laborkontrollen veranlasst. In den darauffolgenden Tagen konnten keine schwerwiegenden Ver├Ąnderungen der Nierenfunktion und des Blutbildes festegestellt werden, die auf eine Sch├Ądigung durch die zu hohe Zytostatika-Dosis hindeuten w├╝rden.Schlagwörter
Innere Infektologie/H├Ąmatologie/Onkologie
Krankenhaus
├ťber- Unterdosierung
├ťbertragungsfehler
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unachtsamkeit bei der ├ťbertragung und Berechnung der Dosierung, Unkenntnis der haus├╝blichen Zytostatika-Protokolle durch neue Mitarbeiter und mangelnde ├ťberpr├╝fung der Therapie durch alle am Prozess Beteiligten f├╝hrte dazu, dass die zu hohe Zytostatikadosis den Patienten erreichte.
Eigener Ratschlag Sorgf├Ąltige ├ťberpr├╝fung der einzelnen Schritte von der Bestellung der Therapie, ├╝ber die Dateneingabe und Herstellung (Vier-Augen-Prinzip) bis zur Applikation. Eingehendere Schulung und Kontrolle neuer Mitarbeiter in der Anfangszeit. Umprogrammierung des Programms durch den Software-Hersteller, dass unrealistische Eingaben z.B. K├Ârpergr├Â├čen, die ein bestimmtes Ma├č ├╝berschreiten, nicht m├Âglich sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie viele Faktoren n├Âtig sind, bis es zu einem Zwischenfall kommen kann. Der ├ťbertragungsfehler in den Computer fiel nicht auf, da der errechnete Wert bei anderen Schemata durchaus g├Ąngig ist. Bei der Zubereitung und Verabreichung fiel die hohe Dosis nicht auf, da alle Beteiligten von der richtigen Konzentration ausgegangen waren. Auch die ├ťbelkeit und das Erbrechen wurden nicht mit der Dosis in Verbindung gebracht. Erst als eine neue Gabe angefordert wurde, bemerkte eine bis dahin nicht involvierte Person, dass die Berechnung zu hoch ist. Eine R├╝cksprache mit den behandelten ├ärzte deckte den Rechenfehler auf. Oft sind es au├čenstehende Mitarbeiter, die noch nichts mit dem Patienten bzw. mit dem Medikament zu tun hatten, denen potentielle Fehler auffallen. Dies erkl├Ąrt sich durch eine andere Sichtweise.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Verabreichung eines Medikamentes k├Ânnte ein Gegencheck Fehldosierungen vermindern.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Das Computerprogramm f├╝r die Dosierungen l├Ąsst keine Nachkommastellen zu. Das Programm gibt dem Anwender keinen Hinweis darauf. Ein Vermerk am Arbeitsplatz k├Ânnte den Mitarbeiter f├╝r dieses Problem sensibilisieren.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Eine Information aller Mitarbeiter ├╝ber die fehlende Nachkommastelle (z.B. als Hinweis, wenn das Programm gestartet wird), k├Ânnte dieses Problem vermindern.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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