Ereignisbericht lesen

    



 OpioidintoxikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind im häuslichen Umfeld gestürzt, gibt Schmerzen im Knie an, kann jedoch nicht genau erklären was passiert ist. Ansonsten sei es klar orientiert wie normal gewesen. Bei starken Schmerzen habe der Notarzt ein Opiat, Ketamin und Midazolam verabreicht und die Patella repositioniert. Im Schockraum zur Diagnostik erneute Gabe des Opiats und Ketamin (ohne anwesenden Pädiater oder Anästhesist), darunter zunächst stabil in der Radiologie, zurück im Schockraum Apnoe, Zyanose, kurzzeitige Masken-Beutelbeatmung notwendig. Dann wieder Eigenatmung. Von der Anästhesie Naloxon erhalten, darunter suffiziente Spontanatmung. Im Verlauf erneute Gabe von Naloxon. Übernahme auf pädiatrische Intensivstation. Infekt Anamnese negativ, kein Husten, kein Fieber.Schlagwörter
Notfallmedizin
Interdisziplinär
Notaufnahme
Pädiatrie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Intensivstation
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Atemdepression
Extremitäten
Verletzung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kind wurde sofort mit Beatmungsbeutel Masken beatmet (passende Maske und Beutel waren vor Ort), Anästhesist war schnell vor Ort, Naloxon-Gaben, Aufnahme auf der Intensivstation zur weiteren Überwachung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Opioid-Gaben repetitiv, evtl. Opioid-Wiederholung durch Unerfahrenen, evtl. Übergabe-Lücke (Notarzt-Notaufnahme) bzgl. der Opioid-Dosis, ein Intensivbett zur Überwachung wurde unnötig blockiert.
Eigener Ratschlag Bei pädiatrischen Patienten immer einen erfahrenen Anästhesisten mit Kinder-Erfahrung oder Fachärzte mit Kinderintensiv-Erfahrung.