| Ereignisbericht lesen |
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 Opioidintoxikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind im häuslichen Umfeld gestürzt, gibt Schmerzen im Knie an, kann jedoch nicht genau erklären was passiert ist. Ansonsten sei es klar orientiert wie normal gewesen. Bei starken Schmerzen habe der Notarzt ein Opiat, Ketamin und Midazolam verabreicht und die Patella repositioniert. Im Schockraum zur Diagnostik erneute Gabe des Opiats und Ketamin (ohne anwesenden Pädiater oder Anästhesist), darunter zunächst stabil in der Radiologie, zurück im Schockraum Apnoe, Zyanose, kurzzeitige Masken-Beutelbeatmung notwendig. Dann wieder Eigenatmung. Von der Anästhesie Naloxon erhalten, darunter suffiziente Spontanatmung. Im Verlauf erneute Gabe von Naloxon. Übernahme auf pädiatrische Intensivstation. Infekt Anamnese negativ, kein Husten, kein Fieber. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Interdisziplinär Notaufnahme Pädiatrie Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Intensivstation Ambulanzen / Funktionsbereiche CCT/GKCT Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Atemdepression Extremitäten Verletzung Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Übergabe Koordination Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kind wurde sofort mit Beatmungsbeutel Masken beatmet (passende Maske und Beutel waren vor Ort), Anästhesist war schnell vor Ort, Naloxon-Gaben, Aufnahme auf der Intensivstation zur weiteren Überwachung. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Opioid-Gaben repetitiv, evtl. Opioid-Wiederholung durch Unerfahrenen, evtl. Übergabe-Lücke (Notarzt-Notaufnahme) bzgl. der Opioid-Dosis, ein Intensivbett zur Überwachung wurde unnötig blockiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei pädiatrischen Patienten immer einen erfahrenen Anästhesisten mit Kinder-Erfahrung oder Fachärzte mit Kinderintensiv-Erfahrung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| hier kann ich dem Melder nur zustimmen, für eine Kindernarkose, Analgesie, usw sollte immer ein in diesem Bereich erfahrener Arzt vor Ort sein. Die Dosierungen unterscheiden sich im Verhältnis zum Erwachsenen erheblich. Bezogen auf das Körpergewicht werden oft relativ hohe Dosierungen benötigt, auf Grund des geringeren Gewichtes jedoch geringere Medikamentenmengen. Zum Teil müssen diese Medikamente verdünnt, bzw in kleinere Spritzen aufgezogen werden. Bei der Berechnung der zur Verabreichenden Medikamente kann es sehr leicht zu einem Kommafehler kommen und dadurch zu einer fehlerhaften Medikamentengabe. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |