Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierung in AkutsituationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkritischer Zustand, Säugling, hypoxämischer Anfall
Wichtige BegleitumständeNachts
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Säugling mit einem Herzfehler. Mehrere Stunden nach der Nahrungsaufnahme kommt es zu einem hypoxämischen Anfall. Sauerstoffgabe ist ohne Erfolg. Deshalb Morphingabe. Dabei kam es zu einem Rechenfehler, es wurde die mehrfach erhöhte Dosis verabreicht.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Über- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Akutmedikamente müssen bei Risikopatienten schon für Krisensituationen vorbereitet sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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