Ereignisbericht lesen |
Falsche Dosierung in Akutsituation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | kritischer Zustand, Säugling, hypoxämischer Anfall | |||
Wichtige Begleitumstände | Nachts | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Säugling mit einem Herzfehler. Mehrere Stunden nach der Nahrungsaufnahme kommt es zu einem hypoxämischen Anfall. Sauerstoffgabe ist ohne Erfolg. Deshalb Morphingabe. Dabei kam es zu einem Rechenfehler, es wurde die mehrfach erhöhte Dosis verabreicht. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Über- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Akutmedikamente müssen bei Risikopatienten schon für Krisensituationen vorbereitet sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Team- Unterstützung · |