Ereignisbericht lesen

    



 CVVHDF Citrat und Substituat-VerwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit vorbestehende Niereninsuffizienz.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhält CVVHDF mit Citratantikoagulation, die von einem Mitarbeiter aufgerüstet wurde. Bei routinemäßigen Postfilterblutabnahmen zeigte sich ein erhöhtes Postfilterkalzium - Citratdosis wurde laut Standard erhöht. Nach nochmaliger Erhöhung der Citratdosis mit gleichbleibenden Postfilterkalziumwerten und deren unerklärbarer Ursache wurde eine weitere Pflegeperson hinzugezogen. Bei gemeinsamer Fehlersuche zeigte sich, dass der Citratbeutel bei der Substituatleitung angeschlossen und die Substituatlösung an der Citratleitung angeschlossen wurde. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Labor
Urogenitaltrakt
Dialyse- Hämofiltrationsgeräte
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Niedrig dosierter Citratbeutel, gemeinsame Fehlersuche.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zusätzliche Beschriftung der Lines vom Hämofiltrations- Set bzw. der Waagen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Da bei den Systemen mehrere Leitungen die gleichen Anschlüsse haben kann es schnell zu einer Verwechslung kommen. Sehr gut ist hier, sich eine zweite Person zur Kontrolle zu holen. Eine neu hinzugezogene Person hat oft einen anderen Blick auf das System als die Person, die schon eine Weile damit arbeitet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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